方剂学第二章—泻下剂详解

• 主治：因寒成结之里实证 寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须
用温下法（温散寒结、下其里实）。 • 配伍：常用泻下药配伍温里药组成方剂
配伍峻下之品； 配伍益气之品。
大黄附子汤
《金匮要略》
• 〖组成〗大黄 附子 细辛 • 〖主治〗寒积腹痛证。 • 〖病机〗寒实内结。 • 〖治则〗泻下寒结。
主证病机分析
大 承 气 汤 组 成 趣 记
主证病机分析
• 热实互结于肠胃，腑气闭塞，里热亢盛， 津液大伤。
• 痞—自觉心中痞塞硬坚 • 满—腹胁满急胀 • 燥—肠中燥粪干结 • 实—实热内结 • 舌红苔黄，脉沉实
方解
• 君 大黄 苦寒泄热通便 • 臣 芒硝 咸寒泻热，软坚润燥 • 佐 厚朴 下气除满 • 使 枳实 行气消痞 • 合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。
• 本方治疗热结旁流证属通因通用之法。
• 本方治疗热厥证属寒因寒用之法。
• 本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底 抽薪、急下存阴之法。
大承气汤用法
• 先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” ……（《伤寒来苏集》）
配伍特点
• 一、泻下与行气并重 大黄、芒硝泻下热结； 厚朴、枳实行气宽肠。
使—甘草——1 调和药，性 2 助人参。之用
配伍特点
• 温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻 下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。
运用
之法。
运用
• 辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻， 脉弦紧。
• 使用注意：大黄量一般不超过附子。
温脾汤
《备急千金要方》
• 〖组成〗大黄 附子 当归 人参 芒硝 干姜 甘草
〖主治〗阳虚寒积腹痛。 • 〖病机〗气阳两虚，寒实内结。 • 〖治则〗温里散寒，补正（气、血、阳）
泻下
主证病机分析
• 阳虚寒积证
大黄牡丹汤
《金匮要略》
• 〖组成〗大黄 丹皮 桃仁 冬瓜仁 芒 硝
• 〖主治〗肠痈初起。 • 〖病机〗肠间湿热，气滞血瘀。 • 〖治则〗泻下湿热，凉血活血。
方解
┌ 大黄 泻下湿热，活血化瘀┐
│
│
君┤
│
┌ 破血散瘀
└ 桃仁─┤
└ 助通下
├ 两源自文库合用，泻热化瘀解毒
│
│
┘
┌ 芒硝── 软坚散结，助大黄泻热
第二章
泻下剂
概说
• 一、含义： 以泻下药为主组成，具有通导大便、排除肠胃
积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，以治里 实证。 • 二、范围：
A：寒下 B：温下 C：润下 D：逐水 E：攻补兼施 • 三、注意事项： ① 凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂；
②中病即止。 ③注意饮食。
第一节 寒下
概述
• 2、调胃承气汤 《伤寒论》
• 组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 • 功用：缓下热结。
• 主治：阳明病胃肠燥热证。 大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中
胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及 胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
• 3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》
• 组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝
脾阳不足 阴寒内盛 寒积中阻
腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
方解
┌ 附子 ——温补，脾肾，祛寒止痛，祛除寒性
│
君┤ │ └ 大黄 ——泻下，积滞 软。坚散结
┌ 芒硝
│
臣┤
│
└ 干姜
—— 润肠软坚，助大黄泻下攻积。 ——温中助阳，助附子祛寒止痛
佐——人参 当归 —— 益气补脾养血
• 二、讲究用法和用量 厚朴用量倍于大黄； 先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。
运用
• 辨证要点：痞满燥实四症俱全。 • 使用注意：
1、体虚慎用。 2、中病即止。
附方
• 1、小承气汤 《伤寒论》 • 组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 • 功用：轻下热结。 • 主治：阳明腑实轻证。
谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老 黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里 急后重者。
• 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按， 按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出， 舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。
• 下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛， 按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。
• 热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不 能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方 治疗，属“寒因寒用”治法。
• 功效 泻除宿食、燥屎、水饮；荡涤实热。
• 主治 大便秘结之里实证。
• 常用药物 以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等 为主组成。
大承气汤
《伤寒论》
• 〖组成〗大黄 厚朴 枳实 芒硝 • 〖主治〗
1．阳明腑实证。 2．热结旁流。 3．里热实证之热厥、痉病或发狂。 • 〖病机〗热实互结于肠胃。 • 〖治则〗峻下热结 。
• 功用：通里攻下，行气活血。
• 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀 较明显者。
三承气汤组成及煎服法
承气汤 大黄 芒硝 枳实 厚朴 煎服法
大
√ √ √ √ 先煎枳朴，后下大黄，冲服芒硝
小
√
√ √ 三物同煎
调胃 √ √
√ 先煎大黄炙草，冲服芒硝
• 峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者 畅，故名“承气”。
• 痉病，系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所 致。
• 发狂，为胃肠实热上扰心神所致，为阳明 腑实证之常见伴见症状。
• 通因通用—用通利的方法治疗通泻的症状。 热结旁流是由于积滞所致的腹泻。
• 寒因寒用—用寒药治疗寒的症状。热厥证 是由于里热亢盛，格阴于外，阳气不能布 达于四肢所致。
• 釜底抽薪、急下存阴—峻下热结，以救阴 液。
• 寒积里实证
• 寒邪积滞阻于肠道——腹痛便秘 • 寒滞厥阴——胁下偏痛 • 寒凝气滞——发热，手足厥冷 • 寒实佐证——苔白腻，脉弦紧。
方解
┌附子 ── 1温里散寒，2制约大黄之寒。 │ 君┤ │ └大黄 ── 荡涤积结（去性取用）。
臣佐 ── 细辛——散寒止痛，助附子之用。
本方用药特点
• 1、大黄、附子同用，属去性取用之法。 • 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下
臣┤
└ 牡丹── 清热凉血， 活血散瘀
佐┐
┌ 清利湿热
├ 冬瓜子─┤
使┘
└ 排脓散结
运用
• 辨证要点： 右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，
脉滑数。
• 使用注意： 肠痈溃后，以及老人、孕
妇、产后或体虚者不宜使用。
第二节 温下
概述
• 含义：以温里散寒药与泻下通便药配伍组成，具 有攻下冷积的作用，主治里寒实证。