伤寒论痞症

《伤寒论》五泻心汤及其类方方证探析

伤寒论五泻心汤及其类方（如黄连汤，黄芩汤等），临床上用之较多，疗效亦较为显著。各方应用的范围及其适应证，既有共同性，又有特殊性。为了很好地掌握运用，应该有深刻的认识。

现就五泻心汤及其类方方证以及鉴别整理如下，供同行参阅。

1 五泻心汤方证

1.1 半夏泻心汤

1.1.1 方证伤寒论太阳下篇157条说：“伤寒，五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之，若柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

1.1.2 证解本条系述小柴胡汤证，大陷胸汤证，和半夏泻心汤证的鉴别法。但半夏泻心汤证，很不完备。考金匮要略呕吐哕下利病篇，亦载本方证，“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”那么本方证为呕而肠鸣心下痞了。

本方即小柴胡汤以黄连易柴胡，干姜易生姜，与理中汤去术的合方，亦即干姜黄连黄芩人参汤加半夏甘草大枣，故治干姜黄连黄芩人参汤证，呕而肠鸣心下痞硬者。

1.1.3 处方半夏泻心汤：半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣。

1.1.4 功效消炎镇呕，温中逐水。

1.1.5 定义治少阳太阴合病之具有干姜黄芩黄连人参汤证，呕而肠鸣，心下痞硬者。

1.2 生姜泻心汤

1.2.1 方证伤寒论太阳下篇165条说：“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”

1.2.2 证解徐灵胎氏伤寒约编说：汗出解后，是太阳寒水之邪，侵于形躯之表者已能，胃中不和，水邪入于形躯之里者未散，必其人平日心火不足，故心下痞硬，胃中虚冷，故干呕食臭，胁下即腹中，土不制水，寒水得以内侵，而有水气；虚阳郁而不舒，寒热交争于心下，故腹中雷鸣而下利也，宜生姜泻心汤分理之。

1.2.3 处方生姜泻心汤：生姜、半夏、甘草、人参、干姜、黄芩、黄连、大枣。

1.2.4 功效有消炎健胃温中逐水的功效。

1.2.5 定义本方即半夏泻心汤加生姜，亦即黄连汤去桂枝加黄芩生姜，理中汤去术的合方。外证已解，故不用桂枝，胃部有炎证，故用芩连，肠管虚寒，故用理中，以无小便不利证，故不用术，此本方所以治少阳太阴合病之具有半夏泻心汤证而干噫食臭下利者。

1.3 甘草泻心汤

1.3.1 方证伤寒论太阳下篇166条说：“伤寒，中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其硬益甚。此非熟结，但以胃中虚，客气上逆，故使痞也，甘草泻心汤主之。”

1.3.2 证解心下痞硬而满，系因客气上逆，即水热二毒随肠管蠕动剧烈上逆，干呕，心烦不得安，为胃部发炎，神经受病毒刺激之征，此即所谓少阳证，故用小柴胡汤之去加方，因无寒热往来证，故不用柴胡，胃部有炎证，故加黄连。下利完谷不化，为太阴虚寒之证，故用理中汤，因无小便不利证，故不用术。视此，可知本方系小柴胡汤以黄连易柴胡，干姜易生姜，与理中汤去术之合方。

1.3.3 处方甘草泻心汤：甘草、人参、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣。

1.3.4 功效以消炎镇静温中强壮为主。

1.3.5 定义治少阳太阴合病之具有半夏泻心证而下利甚心烦不得安者。

1.4 附子泻心汤

1.4.1 方证太阳下篇幅163条说：心下痞，而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。

1.4.2 证解本方证系寒热混淆，阴阳交错的病。恶寒汗出，系阴性的虚证，而非阳性的虚证，盖阳性病的恶寒，必伴以发热，此则不发热也。已无太阴的吐利等证，又无厥阴的手足逆冷等证，则此恶寒汗出，必属于少阴病是毫无疑问的。

阴性病是禁忌泻下的，但是本方证不是纯粹的阴性病，而系阳明少阴合病，固以大黄黄连泻心汤的加味方，治阳明里热的实证，以附子治少阴虚寒证。名曰附子汤，就是这个意思。

本方既金匮泻心汤加附子，对心气不定，吐血，衄血，及诸出血而恶寒汗出者，亦可选用本方。

1.4.3 处方附子泻心汤：大黄、黄连、黄芩、附子。

1.4.4 功效促进消化，调整肠胃，振奋全身机能。

1.4.5 定义治阳明少阴合病之具有大黄黄连泻心汤证，而恶寒汗出者。

1.5 大黄黄连泻心汤

1.5.1 方证太阳下篇162条说：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”

1.5.2 证解按之濡的“濡”字，前辈多有疑之者。但没有根本解决问题。笔者以为本方证的重点，不在"濡"，而在“痞”，兹陈述如下：

本方证的痞，与三泻心汤等异，系因消化不良，大便秘结，食物停滞发酵而生气体，胃部容积增大,而有自觉他觉的痞满证状，按之膨满软弱而无痛感，故用具有促进消化和缓下作用的本方治之。此本方证所以属阳性病而里有实候者。

半夏泻心汤的痞，系水毒与热毒结于心下，刺激胃神经致胃发生痉挛而作呕。生姜泻心汤的痞，系因消化不良，食物停滞发酵，食毒水毒与热毒集结于胃部，压迫横隔膜发生痉挛噫气，下迫肠管使之蠕动亢进，雷鸣下利。甘草泻心汤的痞，系因一再误下，肠管蠕动上逆甚剧，与热毒水毒结于心下部形成假性肿物，是为痞。代赭旋覆汤的痞，与生姜泻心汤相同，但水毒与热毒，不如生姜泻心汤之甚，是二者的区别。

此外尚有十枣汤的痞，为水毒属实者，五芩散的痞，为水毒属虚者，以其不在本文讨论范围之内，故只在此顺便提及。

1.5.3 处方大黄黄连泻心汤：大黄，黄连。

1.5.4 功效促进消化，调整胃肠机能。

1.5.5 定义治阳明病，心烦，心下痞，按之濡，关脉浮，便秘者。

2 五泻心汤类方方证

2.1 黄连汤

2.1.1 方证伤寒论太阳下篇181条说：“伤寒，胸中有熟，胃中有邪气，腹中痛。欲呕吐者，黄连汤主之。”

2.1.2 证解本条系述太阳少阳太阴合病的证治。

2.1.3 处方黄连汤：黄连、甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣。

2.1.4 功效解外和里，镇呕止痛。本方即半夏泻心汤去黄芩加桂枝，故亦治心烦，心下悸，心下痞硬，腹痛，呕吐下利等证。然以有桂枝，故有安外和里之功，半夏泻心汤，但有和里之效，而无安外之力，这是二者的区别。

2.1.5 定义治太阳少阳太阴合病，心烦，心下悸，心下痞硬，腹痛，呕吐，上冲，外证未解，或下利者。

2.2 黄芩汤

2.2.1 方证伤寒论太阳下篇180条说：“太阳与少阳合病自不利者，与黄芩汤。”

2.2.2 证解六经都有下利证，但是下利之属阳性者为阳明病，属阴性者为太阴病。阳性病下利之具有表证者，为太阳阳明合病，具有半表半里证者，为少阳阳明合病，非纯粹的太