循证医学研究方法的选择

病因、副作用、疾病预后、诊断、 疾病的机理
病因、副作用、诊断 卫生服务需求、诊断 各种研究结果的总结和整理
描述性研究
（descriptive study）
概述
一 基本概念
★ ★
又称描述性流行病学 利用已有的的资料或对专门调查的资料，按 不同地区、不同时间及不同人群特征分组， 描绘、叙述疾病或健康状态的分布情况
★
普查（Census） 调查特定时点或时期、特定范围内的 全部人群(总体)
★
抽样调查（Sampling survey）
随机抽样，调查特定时点、特定范围人
群的一个代表性样本，以样本统计量估计
总体参数所在范围
现况调查
四 设计与实施
（一）明确目的和类型 （二）研究对象 （三）样本含量 （四）抽样方法 （五）资料收集 （六）偏倚与控制 （七）资料分析
1989年一项震惊整个医学界的研究
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth
(在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统综述证明):
20% were beneficial (有效: 疗效大于副作用) 30% were harmful or of doubtful value (有害或疗效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏随机试验证据)
☺ 来源 ☺ 抽样方法 ☺ 样本量大小的影响因素
☺ 分析步骤 ☺ 频率指标 ☺ 效应指标(算法、含义) ☺ 偏倚类型 ☺ 主要的偏倚问题 ☺ 代表性偏倚的含义 ☺ 偏倚的控制方法 ☺ 优点 ☺ 缺点
研究方法
主要研究领域 干预、筛检、诊断和管理革新的效 果、副作用
随机对照试验
前瞻性研究 病例对照研究 现况调查 系统综述
重新崛起---ROTHMAN与现代流行病学

Study of distributions disease
study of causes of
完成了从分布研究到寻求病因的过渡

In humans and observational: case-control & cohort studies 在人群中的观察性研究: 病例对照研究与队列研究 Confounding: Achilies’ hill of epidemiology 混杂: 观察性流行病学的致命缺陷
Challenges from “Science” 来自科学的责难 Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.
临床流行病学---第一实干家

创立牛津大学临床试验与流行病学研究中心
大规模多中心临床试验的构思 个体病人的meta分析 一个一亿两千万元的临床试验 培养了英国最抢手的博士
早期的流行病学---局限性

局限于病因探讨的观察性研究

认为公共卫生干预措施和临床干预措施
的研究方法不同
群 体 流行病学
个 体 临床医学
流行病学重新崛起---现代流行病学的
开端

主要标志: 从研究传染性疾病转向非传染性疾病 时间: 二十世纪中叶 重大事件
– 1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验 (发表) – 1950年吸烟和肺癌的病例对照研究 (发表)
现况调查-设计与实施
（一）明确目的和类型

根据研究提出的问题，明确 调查目的

根据具体研究目的确定是普 查还是抽样调查
现况调查-设计与实施
（二）研究对象

根据研究目的和实际情况选择 普查 某个区域内的全体居民或其中一部分， 或某特殊群体

抽样调查 明确抽样研究总体 保证样本代表性
现况调查-设计与实施
★
研究特定时点或期间和特定范围内人 群中的有关变量 (因素)与疾病或健康 状况的关系
现况调查
二 特 点
★ ★ ★ ★ ★
一般不设对照组 特定时点或期间 确定因果联系受限 对不改变的暴露因素，可作因果推论 用现在的暴露（特征）来替代或估计过去情况是 有条件的
★
定期重复进行可获得发病率资料
现况调查
三 种类

过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据 不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的 证据。 循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据 自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最 合适的选择。 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的 实践经验是最好的证据 。
方法
将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号 根据总体数N和确定的样本数n ，计算抽样距离（N/n） 第一段距离内，随机抽取一个号码，作为第一个调查样本单位 将第一个样本单位的号码加上抽样距离，得到第二个样本单位，
以此类推，直至满足样本量
现况调查-设计与实施
分 层抽 样
Stratified sampling
单纯随机抽样
Simple random sampling
也称简单随机抽样，最简单、
最基本的抽样方法
从总体N个对象中，利用抽签或
其他随机方法抽取n个
总体中每个对象被抽到的概率
相等
现况调查-设计与实施
系统抽样
单位
Systemic sampling
又称机械抽样
按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个
– 早年的前瞻性研究
– 1948年美国弗明汉研究 (启动) – 1951年英国医生前瞻性研究 (启动)
重新崛起---现代流行病学的开山鼻祖

The first randomized controlled trial
设计了第一个随机对照临床试验

The case-control study of smoking and lung cancer 设计了早期最有影响的病例对照研究
施引入医学实践.
• 所有医学干预都应基于严格的研究证据之上.
循证医学的诞生
Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine Evidence-Based Medicine Working Group McMaster University Health Science Centre JAMA 1992; 268: 2420-2425. “A new paradigm for medical practice is emerging…”

The British Doctor Study
设计了早期最有影响的前瞻性研究

Criteria for causal inference
提出了病因推断的九个标准
Austin B. Hill 爵士
重新崛起---方法学不断完善, 学科开始分支

时间: 二十世纪六十到七十年代 重大事件
– 吸烟与肺癌、心血管病危险因素 – 方法学不断完善 – 学科开始分支 – 临床流行病学异军突起 – 1988年 慢性病杂志更名
“一种新的医学实践模式正在兴起… …”
循证医学---先驱

Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家

The pioneer in EBM 循证医学的先驱

The first book on EBM
第一本循证医学专著

Chairman of Oxford Centre for EBM
群体的特征
流行病学研究起点：人群的各种分布现象
早期的流行病学---产生和发展的
背景
传染病 发生、 流行和 控制
慢性病
早期的流行病学---特征

通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究
所关注的病因是人体的外部环境
结论来自群体，暗示结论适用于群体
研究方法为群体的手段

干预研究是最完美的研究手段
Restriction and matching 限制和配对
Standardization 标化 Stratified analysis 分层分析 Adjustment by regression 回归分析

现代流行病学---局限性
“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果 极少是可信的, 给人们带来了无限的恐慌.

1990-2000: Mr
十年间：从先生
Professor
教授
FRS
Sir
爵士
英国皇家科学院院士
Thus far, medicine was drawing very
close to the one of greatest events in its history.
至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜
Iain Chalmers et al.
Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989
重要启示
• 经验是不可靠的. 医学干预, 不管新旧, 都应接
受严格的科学评估.
• 应停止使用无效的干预措施
二 基本方法
★ 现况研究(Cross-section study) ★ 筛检（Screening）
★ 生态学研究（Ecological study）
★
…
现况研究
一 概 念 二 特 点 三 种类 四 设计与实施
五 优点
六 缺点
七 应用
现况调查
一 概 念
★
又称横断面研究(Cross-sectional study) 也称患病率研究（Prevalence study）
复习提纲 流行病学研究 的类型
☺真实验
观察法
实验法
☺类实验
☺现场试验 ☺临床试验
☺个体试验
☺社区试验
复习提纲 流行病学研究 的类型
疾病频率指标与三间分布在各 类研究方法中的应用
各方法的基本原理
方法间比较 因果推断标准
☻ 研究目的 ☻ 适用情况 ☻ 种类 ☻ 研究对象的选择 ☻ 资料分析 ☻ 偏倚分析 ☻ 因果推断强度 ☻ 研究方法的特点
随机抽样
遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都
有同等机会被选入作为研究对象
现况调查-设计与实施
非随机抽样
如典型抽样
试验者根据试验调查的目的、要求和
被调查对象的总体情况，有意识地选择
那些具有代表性的对象进行试验
现况调查-设计与实施
随机抽样
单纯随机抽样 系统抽样
分层抽样
整群抽样 多级抽样
现况调查-设计与实施
循证医学研究方法的选择
哈尔滨医科大学公共卫生学院 流行病学教研室
田文静
主要内容



复习 研究方法的分类 描述流行病学
现况调查，筛检，病例报告，爆发调查，生态学研究

分析流行病学
病例对照研究，队列研究

实验流行病学
临床实验，现场实验，社区实验
流行病学的定义
流行病学是研究人群中疾病与健康状况的 分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健 康的策略和措施的科学。
牛津大学循证医学中心首任主任
David Sackett
EBM---概念

有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证 据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医 学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和 病人的意见。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与 能获得最佳外部证据融为一体。


EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床 科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗 方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策 都应根据现有的最佳证据来进行。
（三）样本含量
预期现患率
(P)
允许误差（d） 显著性水平（ａ）
计量资料样本大小估计公式 2 2 t s n d2
计数资料样本大小估计公式
2 t PQ n d2
t:统计学上的t值 P：某病现患率
d: 容许误差 Q=1–P
现况调查-设计与实施
（四）抽样方法
非随机抽样
选择样本时，加入人主观因素，使总体中每 个个体被抽取的机会是不均等的



流行病学研究 的类型
☺现况研究
☺普查 ☺抽样调查
观察法
实验法 理论法
☻描述性研究 ☻分析性研究
☺生态学研究
☺ 系列病例分析与 病例个案报 告……
☺生态比较研究 ☺生态趋势研究
复习提纲 流行病学研究 的类型
☺前瞻性
☺历史性
☺双向性 观察法
实验法 ☻描述性研究 ☻分析性研究
☺队列研究
☺病例对照研究 ☺不匹配 ☺匹配