胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别

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管周浸润型
❖ 沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组 织肿块；边缘不清，远端胆管扩张
❖ 增强扫描特点：延迟强化 ❖ 门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失
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管内生长型
❖ 肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的 管内乳头状结节
❖ 胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液） ❖ 扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散） ❖ 增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤
❖ 强化方式分为三型： ❖ ①中央完全强化
❖ ②中央不完全强化，分为两型: a.中央小范围不强化 b.间隔花簇样、蜂窝状强化 （特征性早期征象）
❖ ③中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征 由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉 芽组织和形成单环、双环、三环 （典型肝脓肿）
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动脉期肝段短暂强化是肝脓肿的 重要征象：
号 部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形 成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）
❖ DWI： 混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高 信号，外周 “残堤样”高信号
❖ MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影
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肝内胆管癌的MRI增强表现
❖ 动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样” ❖ 动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化 ❖ 延迟期：中心区不完全强化
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肝血管瘤
❖ 肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状 ❖ CT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕 ❖ MR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征” ❖ 增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结
节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向 心性填充
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肝细胞性肝癌
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肝脓肿的病理基础
❖ 分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓 性感染：经血行或胆道感染 周围邻近器官直接蔓延
❖ 早期：不典型肝脓肿 ❖ 晚期：典型肝脓肿
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肝脓肿的CT征象
❖平扫： 斑片影、结节影、团块影 边界模糊 密度均匀或不均匀
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肝脓肿的CT动态增强扫描
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❖ 病例1：肝左外叶胆管癌 ❖ 病例2：肝右后叶上段脓肿 ❖ 病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌
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肝内胆管癌及肝脓肿的 影像诊断及联系
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肝内胆管癌
❖ 原发性肝癌按组织学分类分为： ❖ 肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌 ❖ 原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发
生部位分为 ❖ 末梢型肝内胆管癌 ❖ 肝门部胆管癌
❖ 动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性 ❖ 原因：
a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代 偿性增加
b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交 通，致动脉血流增加
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晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿 特征性表现：
❖ 边缘：周围充血水肿形成的环征
❖ 增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势
病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围， 纤维基质和坏死位于肿块中心
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肝内胆管癌的MRI特点
❖ DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化 的部位与大致相符
原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质 成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低 而周边部位癌细胞增殖活跃
❖ MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范 围、胆管壁浸润程度
❖ 患者女，69岁
反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛， 无发热、呕吐 脂肪肝、胆总管下段结石 白细胞计数4.31×10∧9/L，直接胆红素10.2umol/L 肿瘤指标未查
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病例2：
❖ 患者男，68岁
反复上腹痛11年，发热7天 2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术 2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术 7天前发热、寒战，体温40.6℃ CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白细胞计数390000×10∧9/L
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肝脓肿的MRI表现
❖ 典型肝脓肿： T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现） “双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成： 中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化
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病例3：
❖ 患者女，39岁
体检发现肝占位20天 一个月前体检发现CA199升高 无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染 白细胞计数19.66×10∧9/L CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L
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❖ 与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已 经出现肝硬化者，50%~90%肝细胞癌合并肝硬化， 30%~50%肝硬化合并肝细胞癌
❖ 60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性 ❖ 分为结节型、巨块型和弥漫型 ❖ 平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强
扫描呈“快进快出”，可见假包膜
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病例1：
缺乏纤维组织）
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肿块并管周浸润型
兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点
❖ 伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块 ❖ 沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管 ❖ 可扩散至肝门部 ❖ 增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确
肿瘤的侵犯范围
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肝内胆管癌的MRI表现
❖ 形态：边缘不规则的结节或肿块 ❖ T1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低 ❖ T2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信
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肝内胆管癌病因
❖ 病因尚不十分明了：
胆道结石
胆道感染
重要因素
胆汁淤积
长期引流不畅的胆管：有恶变倾向
胆盐的细菌降解产物：可能相关
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肝内胆管癌的病理特点、形态学分型
❖ 病理学特点： 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富 于纤维性间质，比肝细胞癌硬
❖ 肝内胆管癌形态学分型： 肿块型 管周浸润型 管内生长型 肿块并管周浸润型(混合型)
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各形态类型肝内胆管癌的CT表现
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肿块型
❖ 多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩， 肝包膜牵拉、凹陷
❖ 平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周 围常见卫星灶
❖ 增强扫描： 动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化
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