急性冠脉综合征ACS合并房颤患者的抗栓治疗

平均随访 14个月
华法林 (INR 2.0-3.0) + 氯吡格雷/替格瑞洛1+阿司匹林2
最少治疗6个月

主要终点：首次发生 ISTH（国际血栓与止血学会）定义的大出血事件，或临床相关非大 出血事件发生。次要终点：死亡或血栓事件复合终点
1从第12个月开始氯吡格雷或替格瑞洛可停用或换成ASA（≤100mg 2置入BMS的患者在1个月后停用阿司匹林，置入DES的患者在3个月后停用阿司匹林。

充血性心衰/左心功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/TIA/血栓栓塞病史 血管疾病 年龄65-74岁 性别（女性）
CHA2DS2-VASc积分=0分，（即 ＜65岁的孤立性AF），没有危险 因素的低风险患者，不推荐抗血栓 治疗。 CHA2DS2-VASc积分≥2分，推荐 OAC治疗； CHA2DS2-VASc积分=1分，建议 使用有效的中风预防治疗，主要是 OAC 抗血小板治疗用于拒绝OAC治疗的 AF患者
三联疗法组 二联疗法组
累积发生率（%）
RRR=
64%
400.2015.011.029
Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
WOEST研究： 双联治疗组预防缺血风险不劣于三联治疗组
三联疗法组 二联疗法组
次要终点：脑卒中、死亡、心肌梗死、支架血栓形成和靶血管血运重建术的复合终点；
VKA Δ （目标INR2.0-3.0） 阿司匹林75-100mg qd
SOC 三联治疗
主要终点：TIMI大出血+小出血+需要医学干预的出血 次要终点：CV死亡，MI，卒中（缺血性，出血性，不明原因）
CrCl为30-50ml/min 的患者利伐沙班剂量为10mg/天 †选择P2Y12抑制剂：普拉格雷10mg qd 或替格瑞洛90mg bid，仅15% ‡低剂量阿司匹林75-100mg/天△开放标签VKA
VKA+ DAPT 利伐沙班+P2Y12 抑制剂
6.5% 6.0% 5.6%
利伐沙班 + DAPT
临床显著出血（%）
MACE（%）
利伐沙班+P2Y12抑制剂
利伐沙班+DAPT
时间（天） 时间（天） 利伐沙班+P2Y12受体抑制剂、利伐沙班+DAPT较传统的VKA+DAPT治疗显著降低出血事件发生率
Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:2423 –34.
利伐沙班+DAPT或P2Y12抑制剂显著降低出 血事件，MACE发生率相似
降低临床相关出血
利伐沙班+P2Y12 vs. VKA+DAPT HR=0.59(95%Cl:0.470.76)P<0.000013 ARR=9.9 NNT=11
主要终点和次要终点的各个单项组成成份；
400.2015.011.030 Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
累积发生率（%）
WOEST研究启示： 对于长期OAC治疗并行PCI支架植入患者
OAC+氯吡格雷的双联抗栓治疗，优于OAC+氯吡格雷+ASA的三 联抗栓治疗，在此，加用ASA似为多余的
WOEST研究比较了华法林联合单个抗血小板药物和三联抗 栓治疗的疗效与安全性

国际多中心、前瞻性、开放标签、随机对照研究(N=573)，1:1随机分组 二联疗法组 三联疗法组
OAC+氯吡格雷75mg/日+ASA 80mg/日
‒BMS后至少1个月(ACS患者1年) ‒DES后至少1年
OAC+氯吡格雷75mg/日
NOAC最新的循证医学研究
PIONEER研究：房颤患者行冠脉支架置入术
治疗结束Fra Baidu bibliotek12个月
•
置入冠脉支 架的房颤患 者2100例 无卒中/TIA 史，GI 出 鞘去除后 血，Hb<10， CrCl<30
机
≤72 小时
利伐沙班15 mg qd* 氯吡格雷 75 mg qd†
1，6或12个月 前随机化MD选择
中国房颤住院病例 (N=9297)
首发缺血性卒中或TIA患者* (N=11080)
#NVAF：非瓣膜性心房颤动
*来自中国国家卒中登记数据库(CNSR)
400.2015.011.012
1. 中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志.2003;31(12):913-6. 2. 王春娟,王春雪,王拥军,等. 中国新药杂志.2012;21(11):1203-9.
‒BMS后至少1个月(ACS患者1年) ‒DES后至少1年
随访：随机化后1年 主要终点：所有出血事件 (TIMI标准) 次要终点：复合缺血事件 (死亡、MI、卒中、TVR及ST)； 各单项的出血、缺血事件
Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
WOEST研究： OAC+氯吡格雷75mg/日治疗1年 可显著减少出血风险达64%
利伐沙班+DAPT vs. VKA+DAPT HR=0.63(95%Cl:0.500.80)P<0.00018 ARR=8.7 NNT=12
MACE发生率相似…
VKA+ DAPT
利伐沙班+P2Y12 vs. VKA+DAPT HR=1.08(95%Cl:0.691.68)P=0.750
利伐沙班+DAPT vs. VKA+DAPT HR=0.93(95%Cl:0.591.48)P=0.765
400.2015.011.003
1. 2.
January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76. Lopes RD, et al. Heart. 2008;94(7):867-73.
ACS合并房颤患者的血栓特点
房颤血栓为静脉血栓或“红色血栓”
ACS患者的血栓为 动脉血栓或“白色血栓”
OAC治疗局限性，导致抗栓现状不理想
• 华法林治疗的局限性=治疗窗狭窄+药代动力学多样性+药物间相互作用
长期华法林 6.6% 已知NVAF#且适宜抗凝的患者中： 服用华法林 16.2% 无抗栓治疗 35.5% 抗血小板治疗 57.9%
INR值达标 1%
INR值<2.0 55.2%
INR值缺失 41.7%
新型OAC面市，为ACS合并房颤提供更多选择
新型口服抗凝药（NOAC）应用
ROCKET-AF、ARISTEOLE、RE-LY等研究显示利伐沙班、阿哌沙班、达 比加群等药物引起的颅内出血风险低于华法林 NOAC的出血风险与剂量相关，用药剂量越大出血风险越高，因此联合 用药时可降低NOAC使用剂量 英国NICE指南建议，达比加群+阿司匹林双联或达比加群+阿司匹林+ 氯吡格雷三联可作为无卒中和TIA的冠心病房颤患者冠脉事件的二级预防 策略 目前无充分证据支持NOAC优于华法林
WOESTLike

利伐沙班2.5mg bid 氯吡格雷 75mg qd† 阿司匹林75-100mg qd‡
1，6或12个月 前随机化MD选择
利伐沙班15mg QD 阿司匹林75-100mg qd
ATLASLike
随
VKAΔ（目标INR2.0-3.0） 氯吡格雷 75mg qd† 阿司匹林75-100mg qd
400.2015.011.004
Mackman N. Nature. 2008 ;451(7181):914-8.
ACS合并房颤的抗血小板和抗凝必要性
抗栓需求与出血风险叠加
1. 2.
400.2015.011.006
Lip GY, Huber K, Andreotti F, et al. Thromb Haemost. 2010;103(1):13-28. Faxon DP, Eikelboom JW, Berger PB, et al. Thromb Haemost. 2011;106(4):572-84.
CHA2DS2-VASC评分 评估非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险
血栓栓塞风险 CHA2DS2-VASC评分
危险因素及分值 C H A D S V A Sc 积分
400.2015.011.007

评分 1 1 2 1 2 1 1 1 9
ESC指南建议CHA2DS2-VASC 评分评估非瓣膜病房颤的卒中 风险
ACS合并房颤患者的抗栓治疗
主要内容
Ⅰ Ⅱ Ⅱ Ⅲ
ACS 合并房颤的临床特点与困境 ACS 合并房颤患者特点与治疗困境 ACS合并房颤的最新循证医学证据 指南对 ACS合并房颤患者抗栓的推荐 ACS ACS合并房颤患者临床抗栓策略 合并房颤患者临床抗栓策略
Part Ⅰ
ACS合并房颤的临床特点与困境
qd），由研究者决定
Part Ⅱ
ACS合并房颤的最新循证医学证据 指南对ACS合并房颤患者抗栓的推荐
ACS合并房颤患者临床抗栓策略
丹麦全国性登记研究： 三联抗栓治疗早期及晚期出血风险均增高
VKA+单个抗血小板治疗 (参考)
三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)
ASA+氯吡格雷双抗治疗 (参考)
三联抗栓治疗 (VKA+ASA+氯吡格雷)
HR(95%可信区间)
•
丹麦全国登记研究共纳入房颤因MI或PCI住院患者11480例，结果提示： 三联抗栓组的高出血风险从治疗初始即以出现，30天出血事件率高达22.6% 比较不同组的早期及晚期出血风险，三联抗栓组呈持续增高，提示无安全治疗窗
400.2015.011.022
Lamberts M, Olesen JB, Ruwald MH, et al. Circulation. 2012;126(10):1185-93.

•
OAC+氯吡格雷的双联治疗1年能更有效减少出血风险达64% 双联治疗组未出现更高的缺血事件，诸如死亡、MI、卒中或 支架内血栓形成等；其中，双联治疗组死亡风险显著下降

该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策 略的随机对照试验
Dewilde WJ. Lancet. 2013;381(9872):1107-15.
400.2015.011.008

评分
ESC指南建议应用HAS-BLED 出血风险积分评价房颤患者的 出血风险，积分≥3分时提示 “高危” 出血高危患者在开始抗栓治疗 （不论使用OAC或者抗血小板 治疗）后，需要谨慎和常规检 查随访

9
1. 2.
January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
达比加群110mg bid+氯吡格雷/替格瑞洛1 2725 例非瓣 膜性房颤冠脉 介入治疗患者
• • 随机化可发生在 PCI 后 120 小时，但是优选在 72 小时 内。 研究药物应在鞘去除后6小 时使用，优选在PCI后72小 时内，最多允许到PCI后 120小时
随 机
达比加群150mg
bid+氯吡格雷/替格瑞洛1
（16.8% VS. 18.0% VS. 26.7%）；MACE事件发生率无显著差异。
MACE：心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合事件
Gibson CM, et al. N Engl J Med 2016;375:2423 –34.
RE-DUAL PCI 研究：房颤患者PCI术 后抗凝治疗

目的：评估房颤患者PCI术后使用达比加群联合P2Y12抑制剂双联抗栓治疗是否优于华法林 、阿司匹林联合P2Y12抑制剂的三联抗栓治疗。 研究设计：多中心、前瞻性、事件-驱动、临床Ⅲb期、开放标签、盲终点、随机对照研究 筛选 治疗
ACS合并房颤患者比例高、预后差，临床需积极应对
每10例ACS患者中就有 1-2例合并房颤 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南1： ACS患者中合并房颤者比例达10%21% 合并房颤显著增加ACS患者早远期死亡风险
10项ACS临床研究合并分析2：
房颤显著增加ACS患者短期(1-7 天)、长期(8天-1年)死亡风险 1.6-2.3倍
1. 2.



January CT, et al. JACC. 2014;64(21):e1-76 Camm AJ. Et al. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-47
HAS-BLED评分评估出血风险
出血风险评估 HAS-BLED评分
危险因素及分值 H A S B L E D 高血压 肝肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史或出血倾向 INR波动大 老年人（年龄＞65岁） 药物和酗酒（各1分） 1 1或2 1 1 2 1 1或2 1 积分