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社会保险宣传
管理服务部
2020/4/26
1
社会保障概述
社会保险是国家立法强制实施的一项社会保障制度，其目 的是保障劳动者在年老退休、患病、工伤、失业、生育时， 从国家和社会获得物质帮助，保障其基本生活需要，是一 种强制性、公益性、非盈利性质的社会保险。
参加社会保险的参保人达法定退休年龄后，符合条件，可 按月领取养老金，保障老年生活；在正常缴费的情况下， 发生符合医疗保险范围情况的疾病住院，可按比例报销医 疗费用，减轻就医压力；在发生工伤的时候，正常缴费下， 符合工伤保险报销范围的工伤医疗费全额报销；在符合领 取失业保险金的前提下，非因本人意愿导致的失业可申领 失业救济金；在符合领取生育保险待遇的前提下，定额领 取生育医疗待遇。
2020/4/26
12
异地就医管理
临时外出就医：外出（不含赴港、澳、台地区及 出国）期间患急性病就医。
注意事项：接受医疗后需携带诊断证明、病历表、 住院证明、费用清单、正式发票、出院小结等正 式票据回惠州社保局进行报销申请、审核。
2020/4/26
2020/4/26
6
生育医疗费用报销注意事项
1、参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、 结婚证、计划生育服务证（需有本次怀孕的登记或 审批）等相关证件，到参保地社保经办机构登记备 案，没有备案的不能报销。
2、市外生育需办理异地生育登记手续。 3、参保人应当在生育（含流产、引产、产道分
2020/4/26
3
基本医疗保险待遇
（一）住院基本医疗保险待遇 （二）特定病种门诊医疗费用报销待遇 （三）生育医疗费用报销待遇
参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，
享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险
费的，自停止缴费月的次月1日起，不再享受基本医疗保险待遇。
2020/4/26
11
（三）本市基本医疗保险市内定点医疗机构：
三级医疗机构：惠州市第一人民医院、惠州市中医院、惠州市协和医 院 、惠州华康骨伤医院
二级医疗机构：“惠州市第三人民医院 （原惠州市人民医院）”、 “中国人民解放军第173医院”、惠州市第二妇幼保健院、惠州市 第四人民医院、惠州市惠康医院、惠东县人民医院门诊部、惠州市 口腔医院
2020/4/26
4
（一）住院基本医疗保险待遇
1、住院起付额标准：参保人每次住院需自付住院起付额标准以下的医保费 用。住院起付额标准为一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元， 起付标准一下的部分由个人自付。
2、住院医疗保险基金支付比例：参保人因病住院发生超过住院起付额标准 部分的医保费用，在市内一、二、三级定点医院住院的，基本医疗保险基金 支付90%、个人自付10%。
一级医疗机构：桥东社区中心（城区中医院）、东湖社区卫生服务站 (桥东社区中心下包单位）、河南岸社区中心（河南岸医院）、龙丰 社区中心（龙丰卫生院）、江南社区中心（江南医院）、江北社区 中心（江北医院）、惠环社区中心（惠环医院）、“惠城区红十字 会院（含桥西社区中心）”、小金口社区中心（小金口医院）、水 口社区中心（水口医院）、陈江社区中心（陈江医院）、汝湖卫生 院（含仍图卫生院）、芦洲医院（含芦岚医院）、潼湖医院、大岚 医院、马安医院、矮陂医院、横沥医院、沥林医院、惠城区潼侨医 院 、惠州市演达医院、惠州市康福来东江泌尿专科医院、惠州市永 康门诊部、惠城区计生服务站、703地质队医疗所、“756地质队卫 生所”、广东省惠州市卫生学校门诊部
3、非住院病诊医疗保险基金支付比例：非住院医疗称为门诊医疗，门诊医 疗不存在支付标准，在市内一、二、三级定点医疗看病的，基本医疗保险基 金分别支付80%、50%、40%，其余由个人自付。
4、年度累计支付限额：A、住院医疗保险基金支付限额为12万元；
120元。
B、门诊医疗保险基金支付限额为800元、次限额
娩、剖宫产）后12个月内，持有关材料到社会保 险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。 4、特别情况造成流产的按照怀孕月份长短分配 报销份额。
2020/4/26
9
市内就医
除生育医疗费用待遇外，其它所有市内就医
均可用社会保障卡直接结算。其中个人支付部分
用个人医疗帐户或现金与定点医疗机构直接进行
结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构
与定点医疗机构进行结算。
（切记：至定点医疗机构接受治疗时要直接向医疗
机构出示个人社会保障卡提出使用社保结算便
可。）
2020/4/26
10
市外转诊管理
（一）惠州市外转诊条件：
1、市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；
2、经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病；
3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检
2020/4/26
5
（二）特定病种门诊医疗费用报销待遇
1、特定病种范围：（共21种，以下列举较为常见10项病种） （1）肝硬化（失代偿期） （2）慢性肾功能衰竭（尿毒症期） （3）恶性肿瘤（非放、化疗治疗） （4）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 （5）肺结核活动期间 （6）类风湿性关节炎 （7）糖尿病 （8）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） （9）恶性肿瘤（放疗、化疗） （10）慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
查治疗项目。
（二）惠州市外转诊程序：
1、参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的
定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构
就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经 市社会保险经办机构审批后才能转院。
2、参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可
经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。
2020/4/26
2
社会保险险种：养老保险、医疗保险、Biblioteka Baidu伤保险、 失业保险。
养老保险单位承担12％，个人承担8％； 工伤保险单位承担1%，个人不承担； 农民工失业保险单位承担0.5%，个人不承担； 一般失业保险单位承担0.5%，个人承担0.5%； 综合医疗保险单位承担2%，个人承担6.5%； 住院医疗保险单位承担2%，个人不承担； 补充医疗保险单位承担0.5%，个人不承担。
管理服务部
2020/4/26
1
社会保障概述
社会保险是国家立法强制实施的一项社会保障制度，其目 的是保障劳动者在年老退休、患病、工伤、失业、生育时， 从国家和社会获得物质帮助，保障其基本生活需要，是一 种强制性、公益性、非盈利性质的社会保险。
参加社会保险的参保人达法定退休年龄后，符合条件，可 按月领取养老金，保障老年生活；在正常缴费的情况下， 发生符合医疗保险范围情况的疾病住院，可按比例报销医 疗费用，减轻就医压力；在发生工伤的时候，正常缴费下， 符合工伤保险报销范围的工伤医疗费全额报销；在符合领 取失业保险金的前提下，非因本人意愿导致的失业可申领 失业救济金；在符合领取生育保险待遇的前提下，定额领 取生育医疗待遇。
2020/4/26
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异地就医管理
临时外出就医：外出（不含赴港、澳、台地区及 出国）期间患急性病就医。
注意事项：接受医疗后需携带诊断证明、病历表、 住院证明、费用清单、正式发票、出院小结等正 式票据回惠州社保局进行报销申请、审核。
2020/4/26
2020/4/26
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生育医疗费用报销注意事项
1、参保人在确诊怀孕后，应携带夫妻双方身份证、 结婚证、计划生育服务证（需有本次怀孕的登记或 审批）等相关证件，到参保地社保经办机构登记备 案，没有备案的不能报销。
2、市外生育需办理异地生育登记手续。 3、参保人应当在生育（含流产、引产、产道分
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基本医疗保险待遇
（一）住院基本医疗保险待遇 （二）特定病种门诊医疗费用报销待遇 （三）生育医疗费用报销待遇
参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，
享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险
费的，自停止缴费月的次月1日起，不再享受基本医疗保险待遇。
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（三）本市基本医疗保险市内定点医疗机构：
三级医疗机构：惠州市第一人民医院、惠州市中医院、惠州市协和医 院 、惠州华康骨伤医院
二级医疗机构：“惠州市第三人民医院 （原惠州市人民医院）”、 “中国人民解放军第173医院”、惠州市第二妇幼保健院、惠州市 第四人民医院、惠州市惠康医院、惠东县人民医院门诊部、惠州市 口腔医院
2020/4/26
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（一）住院基本医疗保险待遇
1、住院起付额标准：参保人每次住院需自付住院起付额标准以下的医保费 用。住院起付额标准为一级医院300元，二级医院400元，三级医院500元， 起付标准一下的部分由个人自付。
2、住院医疗保险基金支付比例：参保人因病住院发生超过住院起付额标准 部分的医保费用，在市内一、二、三级定点医院住院的，基本医疗保险基金 支付90%、个人自付10%。
一级医疗机构：桥东社区中心（城区中医院）、东湖社区卫生服务站 (桥东社区中心下包单位）、河南岸社区中心（河南岸医院）、龙丰 社区中心（龙丰卫生院）、江南社区中心（江南医院）、江北社区 中心（江北医院）、惠环社区中心（惠环医院）、“惠城区红十字 会院（含桥西社区中心）”、小金口社区中心（小金口医院）、水 口社区中心（水口医院）、陈江社区中心（陈江医院）、汝湖卫生 院（含仍图卫生院）、芦洲医院（含芦岚医院）、潼湖医院、大岚 医院、马安医院、矮陂医院、横沥医院、沥林医院、惠城区潼侨医 院 、惠州市演达医院、惠州市康福来东江泌尿专科医院、惠州市永 康门诊部、惠城区计生服务站、703地质队医疗所、“756地质队卫 生所”、广东省惠州市卫生学校门诊部
3、非住院病诊医疗保险基金支付比例：非住院医疗称为门诊医疗，门诊医 疗不存在支付标准，在市内一、二、三级定点医疗看病的，基本医疗保险基 金分别支付80%、50%、40%，其余由个人自付。
4、年度累计支付限额：A、住院医疗保险基金支付限额为12万元；
120元。
B、门诊医疗保险基金支付限额为800元、次限额
娩、剖宫产）后12个月内，持有关材料到社会保 险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。 4、特别情况造成流产的按照怀孕月份长短分配 报销份额。
2020/4/26
9
市内就医
除生育医疗费用待遇外，其它所有市内就医
均可用社会保障卡直接结算。其中个人支付部分
用个人医疗帐户或现金与定点医疗机构直接进行
结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构
与定点医疗机构进行结算。
（切记：至定点医疗机构接受治疗时要直接向医疗
机构出示个人社会保障卡提出使用社保结算便
可。）
2020/4/26
10
市外转诊管理
（一）惠州市外转诊条件：
1、市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；
2、经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病；
3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检
2020/4/26
5
（二）特定病种门诊医疗费用报销待遇
1、特定病种范围：（共21种，以下列举较为常见10项病种） （1）肝硬化（失代偿期） （2）慢性肾功能衰竭（尿毒症期） （3）恶性肿瘤（非放、化疗治疗） （4）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 （5）肺结核活动期间 （6）类风湿性关节炎 （7）糖尿病 （8）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞） （9）恶性肿瘤（放疗、化疗） （10）慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）
查治疗项目。
（二）惠州市外转诊程序：
1、参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的
定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构
就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经 市社会保险经办机构审批后才能转院。
2、参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可
经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。
2020/4/26
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社会保险险种：养老保险、医疗保险、Biblioteka Baidu伤保险、 失业保险。
养老保险单位承担12％，个人承担8％； 工伤保险单位承担1%，个人不承担； 农民工失业保险单位承担0.5%，个人不承担； 一般失业保险单位承担0.5%，个人承担0.5%； 综合医疗保险单位承担2%，个人承担6.5%； 住院医疗保险单位承担2%，个人不承担； 补充医疗保险单位承担0.5%，个人不承担。