2016SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南(2018-05)

85~94
30~25
70~84
24.9~20
＜70
＜20
1.5~2.0
1.6~2.0 1200~1500 －5 ~－10
1.0~1.5
1.2~1.5 800~1200 －10 ~－15
＜1.0
＜1.2 ＜800 ＜－15
NRS-2002
Risk>3；High risk≥5
NUTRIC评分
Without IL-6≥5；IL-6≥6
A 营养评估
A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.
基于专家共识，建议，对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需 要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。 建议烧伤患者尽早开始EN，如果可能应在损伤后4-6小时开始。
AGIⅠ级 是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭
风险较大
AGI Ⅱ级 胃肠功能障碍，需要干预措施来重建胃肠道功能
1. 鼻胃管
(鼻到胃):
2. 鼻空肠 (NJ) 饲管 (从鼻腔经过屈 氏韧带到空肠)
• Dobbhoff NG Tube • Entriflex NG Tube • Pedi-Tube Pediatric NG • Kangaroo NonWeighted NG Tube 3. P.E.G. 和 P.E.G./J 喂饲管 (经皮 内窥镜胃造瘘术) •Endo Tube NJ Tube •Dobbhoff NJ/GD Tube ( 见右图) 4. 贴身胃造瘘系统及替代装置 (二级 替代管)
体重(理想正常值的％)
体质指数 三头肌皮褶厚度(正常值的％) 上臂肌围(正常值的％) 肌酐身高指数 (正常值的％) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)
＞90
18.5~23 >90 >90 >95 ＞30 2.0~4.0 ＞2 ＞1500 ±1
根据专家共识，如果无法测定IC，建议使用已发表的预测公式或基于体 重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求。
B 启动肠内营养时机
B1. We recommend that nutrition support therapy in the form of early EN be initiated within 24–48 hours in the critically ill patient who is unable to maintain volitional intake.
疫状态与炎症反应。
.在遭受打击之后，血清应激激素水平增高： 应激激素-肾上腺素（epinephrine）与皮质醇（cortisol）升高，伴随 着多种生理的挑战和促皮质激素、生长激素（GH）、胰高血糖素以及 儿茶酚胺水平升高，由此导致 糖、蛋白质、脂肪三大营养物质以及微量营养素的代谢改变。
创伤 感染 严重 应激
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于基础疾病、胃肠道功能 以及反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代 指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
营养不良 参数 正常范围 轻度 80~90 17~18.4 80~90 80~90 中度 60~79 16~16.9 60~80 60~79 重度 ＜60 ＜16 ＜60 ＜60
肠内管饲营养 鼻肠管
鼻胃管 鼻十二指肠管 胃减压空肠营养管 鼻空肠管
胃造口
经皮内窥镜下胃造口 手术中置入
Tube guideline ,crest.2004
神经介质 儿茶酚胺
免疫炎性介质
TNF IL-1、IL-6
细胞因子 神经介质 激素
糖代谢异常
脂肪分解
内分泌介质 糖皮质激素、胰高 血糖素、肾上腺素
蛋白质消耗
政府和卫生职能部门
建立营养风险评估和监测的标准程序 营养不良应当成为诊断和治疗的概念被临床接受 建立营养治疗开始、监测和终止的标准程序 营养筛查、评估和监测应当作为评估医疗质量的标 准 • 及时补充优于事后纠正 ------------黎介寿 • • • •
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该指南面向医师、护士、营养师和药师，针对重症 成人（18岁以上）患者，提供了最佳营养疗法的最 新建议，协助医疗团队提供适当的营养疗法，可减 少并发症、缩短住院时间、降低疾病严重程度、改 善患者结局。
A.营养评估 B、EN启动时机 C、热卡与蛋白质需要量 D、耐受性监测与充分性评估 E、肠内营养制剂百度文库择 F、辅助治疗 G、 何时应用PN H、 PN最大获益的适应症
AGI III级
AGI IV级
暂时不给予营养
B4a. We recommend that the level of infusion be diverted lower in the GI tract in those critically ill patients at high risk for aspiration (see section D4) or those who have shown intolerance to gastric EN. [Quality of Evidence: Moderate to High]
对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24-48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。
B2. We suggest the use of EN over PN in critically ill patients who require nutrition support therapy.
对于需要营养支持治疗的危重病患者，建议首选EN而非PN的营养供给方式。
根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风 险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险 患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。
A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.
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以EN为核心 PN为补充
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间 接测热法，indirect calorimetry，IC) 确定能量需求。
A3b. Based on expert consensus, in the absence of IC, we suggest that a published predictive equation or a simplistic weight-based equation (25–30 kcal/kg/ day) be used to determine energy requirements.
AGI Ⅲ级 胃肠功能衰竭，经干预处理后不能恢复 AGI Ⅳ级 胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，急剧出现并立即
威胁到生命
AGI I级
建议损伤后24-48小时内， 尽早给予肠内营养 开始或维持肠内营养； 如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 避免早期给予PN; 需常规尝试性给予少量的肠内营养
AGI II级
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标 • 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发 生的营养不良状态，防治其并发症。 • 营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住 院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）
对于具有误吸高危因素或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注 的速度。推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。
B4b. Based on expert consensus we suggest that, in most critically ill patients, it is acceptable to initiate EN in the stomach. 建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。
If the gut works, use it first!
只要有胃肠道功能，首选肠内营养！
维持肠黏膜细胞的正常结构 机械屏障
维 持 肠 道 正 常 菌 群 的 生 长
生 物 屏 障
肠内 营养
免疫屏障 肠道细胞正常分泌IgA
化 学 屏 障
刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌
B3. Based on expert consensus, we suggest that, in the majority of MICU and SICU patient populations, while GI contractility factors should be evaluated when initiating EN, overt signs of contractility should not be required prior to initiation of EN.
•EntriStar 单通道 P.E.G. 套件 ( 见左图) •Kangaroo EntriStar 空肠喂 伺管 - 经 P.E.G. 插入(见右图)
•EntriStar Skin Level Gastrostomy Tube (见左图) •Kangaroo Gastrostomy Feeding Tube (见右图)
2016 SCCM/ASPEN成人危重 症患者营养支持治疗指南解读
沧州市人民医院 重症医学科 王文生
危重症治疗的三大技术 Three major techniques in ICU
机械通气
血液净化
营养支持
器官功能支持
营养代谢支持
3/15/2019
外科危重症
创伤 内科危重症
.神经内分泌激素与细胞因子构成复杂的网络系统，并由此调控机体的免
Clinical Nutrition 2004,23:135-137
营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、 降低炎症反应、改善病人生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799 From Care To Cure E.S.P.E.N Guideline, 2008 (欧洲肠内与肠外营养学会) Nurition support therapy A.S.P.E.N Guideline, 2009 （美国肠内与肠外营养学会)