28例失血性休克病人的麻醉处理

ml,平均300ml,贮尿囊充盈压力5cmH2O~30cm H2O,剩余尿[20ml。贮尿囊造影均无输尿管返流,IV U无输尿管狭窄与上尿路积水现象。随访期间患者血肌酐和电解质正常,无高氯性酸中毒。术后病人无明显心理障碍,能参加社会活动,睡眠良好,恢复快。

3讨论

可控膀胱贮尿囊的基本要求是内压低、容量大、顺应性好。目前常见的几种肠道可控膀胱术式为满足此要求都要将截取的一段肠管进行去管重组,即剖开肠管,破坏肠管肌肉收缩,再进行对折缝合成贮尿囊,这些术式操作较复杂,技术要求高。

在A lcini可控膀胱术的基础上,梅骅[1]首先提出并开展了去带盲结肠腹壁造口可控膀胱术。此术式特点是用盲结肠作贮尿囊,不需剖开肠管,而只需把结肠带见的前后结肠带切断或剔除,即可达到提高容量、降低内压的目的,因而大大简化了术中操作。

除去结肠带的方法简单,只要用生理盐水充盈截取的盲结肠腔,就能轻易地切断或剔除结肠带。我们观察,在术中除去前后结肠带后,20cm盲结肠可增至38cm~40cm;在相同压力下,去带后其容积可增至3倍以上;在相同容积下,去带后其内压可降至去带前的1/3~1/2。术后贮尿囊中的容量随时间延长逐渐增大。术后1个月,病人有尿胀感时容量一般为250ml~350ml,1a后,贮尿囊平均容量可达450ml以上,最大可达700ml,相同长度盲结肠完全剔除结肠带比横断结肠带容积更大、内压更低。本组病人输尿管、肠道的吻合,均采用折叠缝合肠道浆膜层作3cm~5cm的管道,将输尿管包裹于其中。此种改进相当于过去的黏膜下隧道法,但减轻了对贮尿囊的创伤,减少了尿瘘发生的可能性。由于去带后盲结肠贮尿囊内的压力低、容量大、抗返流吻合效果确切。病人术后IVU及可控膀胱造影,无一例输尿管返流现象及狭窄。

可控膀胱输出道要求插管容易并且能控失禁。本组病人全部采用末端回肠作输出道,末端回肠两层纵形折叠内翻缝合,使其仅能通过12F~14F导尿管,并在术中进行抗失禁测定。本组完全可控者23例,仅有2例出现间断溢尿,是末端回肠纵行折叠、缩窄不够所致,因患者不愿再行手术处理,而采用白天定时导尿,夜间置尿管引流。

我们认为去带可控性盲结肠膀胱术是一种比较简便、安全、效果好、成功率高的手术方法,它可以提供比传统的尿液转流术更好的生活质量,值得广泛应用。

参考文献:

[1]梅骅.泌尿外科学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1996:

409-411.

(收稿日期:2005-10-12)

28例失血性休克病人的麻醉处理

温伟浩

(深圳市宝安区福永医院,广东深圳518103)

[摘要]目的:探讨失血性休克病人的麻醉处理以及救治措施。方法:对28例患者实施麻醉处理,入室快速建立多条静脉通路其中包括深静脉置管、快速扩容,维持最低有效灌注压,缩短低血压时间,尽可能不用或少用缩血管活性药;麻醉选择要求占时短,循环干扰少,保证氧供和提高动脉血氧,同时能有效抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安,避免或慎用对循环有抑制作用的麻醉药和扩血管药;早期应用糖皮质激素。结果:28例失血性休克病人的抢救、手术和麻醉管理均获得成功,经术后进一步积极支持治疗后全部康复。结论:对失血性休克病人采用合理有效的容量复苏,选择适当的麻醉方法和药物,为手术止血创造良好条件,是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。

[关键词]休克;失血性;全身;麻醉手术

[中图分类号]R441.9[文献标识码]B[文章编号]1671-5098(2006)03-0418-02

失血性休克病人病情紧急,靠单纯输血输液不能维持正常生命体征,需立即手术止血,所以如何尽快进行有效的抗休克治疗,以及选择安全、快捷的麻醉方法至关重要。我院于2004年3月至2005年8月,麻醉处理失血性休克病人28例。现总结如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料28例患者均为急症手术,A SAÓ级~Õ级,男19例,女9例,年龄21岁~46岁。输卵管妊娠破裂8例;肝硬化胃底静脉曲张破裂2例;肝破裂4例;脾破裂7例;骨盆骨折并膀胱破裂1例;血气胸并脾破裂1例;肾破裂并后腹膜巨大血肿1例;肝裂伤并肠系膜出血2例;骨盆骨折并大隐静脉断裂1例;双下肢膝关节部位离断1例。本组病人入手术室时大多表现为心率快、血压低、面色苍白、神志淡漠等休克症状。血色素[80g/L;红细胞[

2.5@1012/L。8例患者入室前己作气管插管,辅助呼吸。

1.2麻醉方法术前肌肉注射阿托品0.5mg或东茛菪碱0.3mg,入室后接迈瑞-9000型多参数监护仪,监测心电图(ECG),收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(H R)、血氧饱和度(SpO2),全组病例作右颈内静脉或锁骨下穿刺置管监测CV P,选用快速诱导气管内插管。诱导用药:阿曲库铵0.5 mg/kg、芬太尼2L g/kg、氯胺酮1.5mg/kg~2mg/kg。麻醉维持吸入0.8%~

2.0%异氟醚和50%氧化亚氮-氧气维持麻醉或微泵恒速持续注射氯胺酮0.6mg/(kg#h)~1.0mg/ (kg#h),间断静脉推注阿曲库铵0.25mg/kg~0.5mg/kg 维持肌松。机械通气参数:潮气量8ml/kg~10ml/kg,呼吸频率14次/min~16次/min,保证每分通气量在5L左右。

吸呼比(I B E=1B2),氧流量1.5L/min。记录麻醉期间的SBP、DBP、H R、CV P、SpO2的变化。

2结果

28例患者快速扩容等综合治疗30m in后,SBP、DBP、SpO2明显回升,见表1。

表128例患者扩容前、后各项指标的变化( x?s)

组别

SBP

(mmH g)

DBP

(mm Hg)

HR

(次/min)

CVP

(cmH2O)

SPO2

(%)

扩容前49.5?24.2532.25?17.25143?83?178?16

扩容后90.25?16.5*54.75?11.25*112?7*7?2*93?5*注:与扩容前比较,*P<0.05

3讨论

失血性休克病人因严重创伤及出血量大,就诊时已表现为中、重度失血性休克状态。且部分病人还伴有重要脏器的损伤,手术紧迫,时间刻不容缓,应在抗休克的同时立即手术止血,因为术前的输液输血速度不一定能超过出血速度,尽管大量输血,亦难使病人脱离休克状态[1]。在内出血较剧的情况下如过多的强调麻醉的危险性,将延误手术时机,何况手术本身即是根本的抗休克措施。此时应一面抗休克一面手术[2]。术前做好抢救和麻醉前各项准备工作,包括麻醉物品和抢救药物、各种仪器的准备和调试。术中常规监测ECG、SBP、DBP、H R、R R、SpO2、尿量。并进行中心静脉置管,既可测CVP,又可供快速输液输血。此类病人由于严重创伤、失血性休克的打击,对麻醉和手术耐受力明显降低。麻醉方法的选择要求麻醉诱导占时短、循环干扰小,又保证氧供,同时又能抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安。既能满足手术需要,又不加重休克。有文献报道,在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重循环衰竭[3]。椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力,降低前后负荷而导致低血压,原则上应禁忌[4]。因此,一般以选用全身麻醉为宜。全麻的优点是气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分给氧,也便于呼吸管理。但要注意避免或慎用对循环有明显抑制的麻醉药及血管扩张药。根据病情可优先组合氯胺酮、芬太尼、安定、咪唑安定、异氟醚等麻醉药,肌松药可选用阿曲库铵、琥珀胆碱。本组病例选用芬太尼、氯胺酮配合肌松药或吸入异氟醚维持麻醉。氯胺酮有交感样兴奋作用,使血压上升,心率加快,且诱导迅速,特别适用中重度休克病人。

休克病人由于大量输液输血和术野暴露会造成病人低体温,本组有1例患者术中鼻咽温低至34.8e,而低温可以抑制心肌收缩力,引起心律失常或甚至心脏停跳[5]。所以对大出血病人,要注意保温,我们通过调节室内温度或采用变温毯来维持病人体温接近正常,改善组织灌注,降低心律失常的发生率。

本组病人由于失血量大,我们在抢救过程着重注意以下几点:建立多条输液通路和深静脉置管,在CV P的监测下快速扩容,以维持最低有效循环灌注压,尽可能不用或少用任何缩血管活性药;病人在送到手术室前应及时配好血;在血源未能及时到位时,可输注大量乳酸林格氏溶液、低分子右旋糖酐、血定安、贺斯等以维持有效的组织脏器灌注压;根据CV P、BP、H R、末梢循环、颈外静脉充盈和尿量情况,及时调整输液输血、红细胞悬液的入量和速度,必要时可适当用些血管活性药物和强心利尿药。早期使用糖皮质激素,有助于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应和增强机体耐受力。保护肾功能,根据生化检验结果,及时纠正酸碱和水电解质紊乱。如果血压纠正后仍无尿,应使用利尿剂,必要时可重复加倍使用。但保护肾功能的关键是尽快恢复循环血容量,将血压提至最低肾灌注压以上,缩短低血压期,而不是靠使用大量利尿剂或应用多巴胺等缩血管药。

综上所述,对失血性休克病人采用合理有效的容量复苏,选择适当的麻醉方法和药物,为手术止血创造良好条件,是失血性休克病人麻醉处理成功的关键。

参考文献:

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,

1991:850-857.

[2]钟钒.失血性休克致循环骤停复苏后紧急手术之麻醉体会[J].

临床麻醉学杂志,1991,7(2):100.

[3]何二宁.失血性休克病人的麻醉与监测[J].广西医学,1999,21

(1):167-169.

[4]吕艳芳.休克病人手术麻醉的分析与讨论[J].黑龙江医药,

2001,14(2):138-139.

[5]罗方武,肖红,刘进.急性大出血病人的麻醉处理[J].华西医学,

2003,18(2):216-217.

(收稿日期:2005-10-03)

小剂量瑞芬太尼辅助颈丛阻滞麻醉的临床观察

陈志辉

(惠州市中心人民医院,广东惠州516001)

[摘要]目的:观察小剂量瑞芬太尼用于防治颈浅丛阻滞下行甲状腺手术牵拉反应的临床观察。方法:80例甲状腺手术患者随机分为观察组(瑞芬太尼组)和对照组(哌氟组)各40例。颈丛神经阻滞效果确切,于分离颈白线时,观察组微泵静脉推注瑞芬太尼0.5L g/kg持续静脉推注3min,随后以0.05L g/(kg#min)注射。对照组静脉推注哌氟合剂2ml,根据手术要求及病人反应,追加1/3~1/2剂量。观察术中BP、H R、SpO2变化,病人的镇静效果(Remes-ay评分),术后用V A S评分回忆术中牵拉疼痛程度。结果:观察组术中的BP、H R较平稳(P>0.05),对照组在分离甲状腺或甲状腺瘤时BP、H R升高明显(P<0.05);术中Remesay评分,VSA评分两组比较差异有显著性(P<0.01)。结论:小剂量瑞芬太尼可有效地防治颈丛神经阻滞下甲状腺手术的牵拉反应。

[关键词]瑞芬太尼;甲状腺手术;颈丛阻滞;临床观察

[中图分类号]R614.4[文献标识码]B[文章编号]1671-5098(2006)03-0419-03