[医学保健]妊娠合并内科疾病5667

三、病毒性肝炎对妊娠的影响
1.对母体：早孕反应 妊高征 产后出血 DIC
2.对胎儿：致畸、流产、早产、死胎、死产、
新生儿死亡
3.母婴传播：
病毒 种类
传播
HAV 嗜肝RNA病毒 粪－口途径
HBV 嗜肝DNA病毒 胎盘传播
软产道传播
体液传播
HCV RNA病毒
母婴传播
HDV 缺陷性负链 母婴传播少见
RNA病毒
饮食疗法 控制饮食（保证营养，餐后无高血 糖），Vit、钙、铁、限盐
药物治疗—不用磺脲类降糖药
胰岛素 根据血糖调节胰岛素用量，一般以每日超
过正常值的血糖计算，每2g葡萄糖需1u胰岛素，
控制血糖为：
空腹及三餐前
≤5.6mmol/L
餐后1h
≤7.8mmol/L
餐后2h
≤6.7mmol/L
酮症酸中毒 首次0.1u/kg/h 静脉滴注，直到酸
慢性肾炎 图书
四、中医药治疗 本病多属实证。根据辨证可分为风寒 、风热 、湿热 ，分别 予以宣 肺利尿 ，凉血 解毒等 疗法。 本病恢 复期脉 证表现 不很明 确，辨 证不易 掌握， 仍以清 热利湿 为主， 佐以养 阴，但 不可温 补。 五、透析治疗 少数发生急性肾功能衰竭而有透析指征 时，应 及时给 予透析 （血液 透析或 腹膜透 析皆可 ）。由 于本病 具有自 愈倾向 ，肾功 能多可 逐渐恢 复，一 般不需 要长期 维持透 析。 ，它有力地推进了临床医学和预防医 学。治 疗和预 防疾病 的有效 （df肺 25s血 液f369血 小板t5172红 血球gdf55m白 血球fd2）手段 在20世 纪才开 始出现 。20世 纪医学 发展的 主要原 因是自 然科学 的进步 。各学 科专业 间交叉 融合， 这形成 现代医 学的特 点之一 。 综合医学
第二产程
周围循环阻力
屏气用力 肺循环阻力
腹压
第三产程
内脏血液涌向心脏
胎盘循环停止 大量血液涌入全身循环 腹压骤减 血液向内脏倾流 回心血量
二、妊娠合并心脏病的种类
（一）先天性心脏病（跃居第一位）
分型
包括
无紫绀型 房、室间隔缺损
动脉导管未闭
耐受力
较好
处置
第二产程及产后出血 时避免心衰发生
紫绀型 F4、艾森曼格综合征 差
胎儿及新生儿：巨大儿 畸形胎儿 死胎&新生
儿死亡率
三、诊断依据
1.病史及临床表现 三多一少症状，既往不良
孕产史（胎儿畸形、流产、早产、不明原因胎死 宫内、巨大儿）、既往GDM史。本次妊娠羊水过多、 胎儿过大、反复发作霉菌性阴道炎等。
2． 实验室检查
（1）血糖测定 妊娠期2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，可诊断；
（6）GDM新生儿均按早产儿护理，出生后 30min内滴服葡萄糖，防止新生儿低血糖
（7） 产后加强抗感染。
急性肾小球肾炎的的病理改变是肾脏 体积可 较正常 增大， 病变主 要累及 肾小球 。病理 类型为 毛细血 管内增 生性肾 小球肾 炎。光 镜下通 常为弥 漫性肾 小球病 变，以 内皮细 胞及系 膜细胞 增生为 主要表 现，急 性期可 伴有中 性粒细 胞和单 核细胞 浸润。 病变严 重时， 增生和 浸润的 细胞可 压迫毛 细血管 袢使毛 细血管 腔变窄 、甚至 闭塞， 并损害 肾小球 滤过膜 ，可出 现血尿 、蛋白 尿及管 型尿等 ；并使 肾小球 滤过率 下降， 因而对 水和各 种溶质 （包括 含氮代 谢产物 、无机 盐）的 排泄减 少，发 生水钠 潴留， 继而引 起细胞 外液容 量增加 ，因此 临床上 有水肿 、尿少 、全身 循环充 血状态 如呼吸 困难、 肝大、 静脉压 增高等 。肾小 管病变 多不明 显，但 肾间质 可有水 肿及灶 状炎性 细胞浸 润。 急 性 肾 小 球肾 炎治疗 ：本病治疗以休息及对症为主，少数急性肾功能衰竭病例应 予透析 ，待其 自然恢 复。不 宜用激 素及细 胞毒素 药物。 一、一般治疗 肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正 常前应 卧床休 息。予 低盐（ <3g/d）饮食 ，尤其 有水肿 及高血 压时。 肾功能 正常者 蛋白质 入量应 保持正 常（每 日每公 斤体重1g）， 但氮质 血症时 应限制 蛋白质 摄入， 并予高 质量蛋 白（富 含必需 氨基酸 的动物 蛋白） 。仅明 显少尿 的急性 肾功能 衰竭病 例才限 制液体 入量。 二、治疗感染灶 首选青霉素（过敏者更换为对革兰氏 阳性菌 高度敏 感的大 环内酯 类、头 孢第一 代抗生 素）800万单 位静脉 滴注，10～14天，但 其必需 性现有 争议。 反复发 作的慢 性扁桃 体炎， 待肾炎 病情稳 定后（ 尿蛋白 小于（+ ），尿 沉渣红 细胞少 于10个 /高倍 视野） 可作扁 桃体摘 除，术 前、后 两周需 注射青 霉素。 三、对症治疗 利尿、消肿、降血压。常用噻嗪类利尿 剂（如 双氢氯 噻嗪25mg,每日2～3次）， 必要时 才予利 尿剂如 呋塞米20～60mg/d,注射或分 次口服 。利尿 后高血 压值仍 不满意 时，可 加用钙 通道阻 滞剂如 硝苯啶 20～40mg/d,分次口 服或血 管扩张 药如肼 酞嗪25mg,每日 3次。 但保钾 利尿药 （如氨 苯蝶啶 及安体 舒通） 及血管 紧张素 转化酶 抑制剂 ，少尿 时应慎 用，以 防诱发 高血钾 。
妊娠晚期应选择适当的分娩方式
1、阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好 者可考虑严密监护下阴式分娩。
第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓 度吸氧，抗菌素预防感染。
第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产 以缩短第二产程。
第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
（二）心脏病功能分级
I 一般体力活动不受限制； II 一般体力活动略受限制，休息时正常，
日常活动后可有疲乏无力、心慌气短等表 现； III 一般体力活动明显受限，轻微活动即 出现明显症状。有心衰史者均属此级； IV 不能进行任何活动，休息时仍有心功能 不全表现。
（三）妊娠早期心力衰竭的诊断
妊娠合并心脏病 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠合并糖尿病
一、妊娠期肝脏的生理变化
血清总蛋白＜60g/L。白蛋白↓
碱磷酶↑
凝血因子II、V、VII、VIII、IX、X均↑， 纤维蛋白原约↑50%
二、妊娠对病毒性肝炎的影响
新陈代谢增加
雌激素增多
胎儿代谢产物的加入
肝脏负担加重
并发妊高征
分娩的体力消耗
妊娠合并心脏病 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠合并糖尿病
一、妊娠与糖尿病
妊娠期糖尿病：妊娠期首次发现或发生糖 代谢异常
妊娠合并糖尿病：原有糖尿病基础上合并 妊娠或妊娠前为急性糖尿病妊娠后发展为 糖尿病
糖尿病对妊娠的影响： 孕妇：妊高征 泌尿生殖系统感染 羊水过多
胎儿性难产 产程延长&产后出血
六、预防
加强围生期保健、免疫预防接种
七、处理
1.妊娠期轻症肝炎：处理原则与非孕期相同。 2.妊娠期重症肝炎： 预防治疗肝昏迷：控制血氨
增加碳水化合物 调整血清氨基酸比值 辅酶A、ATP保肝治疗。 预防治疗DIC： 补充凝血因子 酌情应用肝素治疗 3.产科处理： 妊娠早期：轻症可继续妊娠；慢活肝对母儿威胁较大，需适当治疗后终止妊 娠。 妊中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对肝脏的损害。避免妊娠 延期。 分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，备新鲜血，宫口开全后胎头吸引或产钳 助产以缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产后出血。 对重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠，以剖宫产为宜。 产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶化的关键，不宜哺乳 者用生麦芽或芒硝回奶。
五、防治
主要死因：心力衰竭&严重感染
妊娠期
中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止 预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激
动/高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪饮食/积极预防和纠正 各种不利因素/多不预防性应 用洋地黄
急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担
改善肺气体交换
增加心肌收缩力
包括体位、给氧、用药
分娩期
儿过大，有头盆不称，胎盘功能不良，有死胎或 死产史，或有合并症者应考虑剖宫产。
分娩前后注意事项 （1）积极控制血糖，纠正酮症酸中毒等； （2）需补液时，4g糖应加1u胰岛素； （3）如胎儿肺不成熟，可给予地塞米松； （4）分娩后抗胰岛素激素下降，24h胰岛素 用量减半，2日后为原用量的2/3；
（5）剖宫产 采用持续性硬膜外麻醉，不 宜加用肾上腺素；
妊娠合并百度文库科疾病
哈尔滨医科大学第一临床医学院
妊娠合并心脏病 妊娠合并病毒性肝炎 妊娠合并糖尿病
前言
孕产妇四大死因：产科出血 ※妊娠合并心脏病※
（morbidity 1.06％；mortality 0.73％）
产褥感染 妊娠期高血压疾病
一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响
（一）妊娠期：
早期
血容量增加
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（始于6thW，峰值于3234W，增加30%-45%）
末期 心率加快 心排出量增加
心肌耗氧量加大
心脏负担加重
子宫增大 膈肌上升
心脏移位 大血管扭曲
（二）分娩期
心脏负担最重的时期，特别是2nd 产程
第一产程
宫缩
周围循环阻力 血压 5～10mmHg 子宫血液被挤出（250～500ml/次） 中心静脉压
HEV RNA病毒
类似HAV
威胁 产妇HAV病毒血症可感染胎儿
直接造成胎儿感染
慢性肝炎、肝癌、肝硬化 与HBV同时或重叠感染
孕妇死亡率高
四、诊断
综合病史、临床表现、辅助检查及病毒性肝炎 的潜伏期确诊
五、鉴别诊断
妊娠剧吐引起的肝损害、妊高征引起的肝损害、 妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠急性脂肪肝、妊 娠期药物性肝损害
中毒纠正
密切监护胎儿宫内情况
分娩时机 ＜35周，胎龄不足，围生儿死亡率高； ＞36周，围生儿死亡率也高
血糖控制良好，孕妇无合并症，胎儿情况好， 可待38周后终止妊娠； 血糖控制不满意，有视网膜病变， 胎盘功能不全，胎儿宫内异常，可终止妊 娠。 一般在36~38周终止妊娠。
分娩方式 糖尿病病史在10年以上，病情比较严重，胎
2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均 应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者 同时输卵管结扎。
产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期， 需充分休息抗感染。心宫能＞ III级者不宜哺乳。
心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕 前或分娩后再行心脏手术。
2h
9.2 mmol/L
3h
8.0 mmol/L
诊断：2项以上异常，确诊GDM。 1项异常，诊断糖耐量受损。
四、处理
终止妊娠： 早孕伴有高血压、冠状动脉硬化、肾 功能减退或有增生性视网膜病变者，则应考虑终 止妊娠。
产科检查 妊娠者应在高危门诊检查与随访，孕 28周前每月检查一次；孕28周后每2周检查一次。 每次均应作尿糖、尿酮体、尿蛋白以及血压和体 重的测定。糖尿病孕妇一般应在孕34～36周住院， 病情严重，更应提前住院。
（2）糖筛查试验 24-28周，随机口服50克葡萄糖+200ml水的负荷
试验（Glucose Challenge Test，GCT）。1小时血糖值 ≥7.8mmol/L为阳性，需行OGTT；
（3）OGTT 禁食12h后，口服75g葡萄糖，行血糖测定测定：
空腹血糖
5.6 mmol/L
1h
10.5 mmol/L
不宜妊娠，尽早中止
（二）风湿性心脏病
二尖瓣狭窄：可诱发急性肺水肿及充血性 心衰
二尖瓣关闭不全：耐受力较好 主动脉瓣狭窄：轻型耐受佳、重型可心衰 主动脉瓣关闭不全：耐受力较好
（三）、妊高征心脏病
无心脏病史的妊高征孕妇 产后可缓解多不遗留器质性心脏病变 （四）、围生期心肌病 妊娠期发生的特殊扩张型心脏病（妊娠3月~
产后6月） （五）、心肌炎 一般不宜妊娠
三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响
流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿 窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。 围生儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。
药物对胎儿亦有潜在毒性 其他畸形及先心病发生机会增高
四、诊断
（一）妊娠合并心脏病的诊断： 妊娠前有心脏病病史及风湿热病史； 出现心功能异常的相关症状； 紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张； 心脏听诊异常； 心电图严重心律失常； 胸片或超声心动图显示心界显著扩大及结构异常
轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 休息时HR>110bpm，RR>20bpm。 夜间常因胸闷而坐起呼吸 肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不
消失
（四）心脏病患者耐受能力的判断
一、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、 无其他并发症。
二、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰 史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心 律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌 性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、 围生期心肌 病遗留心脏扩大， 上述患者孕期极易发生心衰。