晕厥病例一例(1)
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2.获得性LQTS所致Tdp是一种较少见但具有潜在致命性 的心律失常，是院内及院外心源性猝死的重要原因之 一。
同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于 其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强 教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救 治知识。
3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们 应该注意观察这类病人的心电图，及时发现Tdp前的 预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停 用药物，并给予相应恰当及时的处理。
出院带药：
倍他乐克缓释片 47.5mg qd至今。
随访情况： QT=423ms,QTc=
445
二、问题？
1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天获得 性LQTS？
2.如何从该例患者心电图上获得发生TdP前的一 些预警信息？
3.该例患者发生TdP如何与多形性室速相鉴别？ 4.该例LQTS患者处理是否恰当？
3.补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb类，证据级别是 C级）
4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行 临时起搏
5.患者TdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律 6.ICD植入（不能明确Tdp病因且日后有发生心脏性猝死
危险的患者)
谢 谢！
启示
1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图， 不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。
<0.1％
吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯 <0.1％ 类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特
氯氟菲醇、氯喹
<0.1％
三氧化三砷、美沙酮
美沙酮<0.1％
患者女儿的心电图
QT=400ms,QTc= 419
入院心电图 入院第四天 出院心电图
QT=500ms,QTc =625
QT=480ms,QTc= 575
辅助检查
（7.26） 生化全套：大致正常。 肌钙蛋白：<0.01ug/L。 PCT ：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。
心彩超： 心 彩 超
诊断：
1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速， 心源性晕厥。
2.肺部感染
入院治疗情况：
5%GS20ml+25%硫酸镁10ml缓慢静推。 5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后
多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮 索他洛尔3.5％ (女>男） 胺碘酮<1％ (女>男）
阿司咪唑、特非那定
<0.1％
红霉素、克拉霉素、阿奇霉素
阿奇霉素发生率远低于红 霉素、克拉霉素，<0.1 ％
氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟 氟喹诺酮、莫西沙星发生
沙星
率低，司帕沙星发生率高，
<0.1％
酮康唑、氟康唑、潘他米丁
晕厥病例一例
福建医科大学附属泉州市第一医院
一、病例介绍
患者，XX，女性，74岁（入院日期：2011.7.25） “突发人事不省3小时”为主诉入院。 既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生
院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。 家族史：无类似晕厥病史。
体格检查：
入院查体：T 36℃，P74次/分，R 20次/分，BP 132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈 静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在 湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，心界无明显扩大，心率74次/分，律不齐， 可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。神经系统检查未见明显阳性体征。
QT=423ms,QTc= 445
2.发生TdP前的一些预警参数
1.QTc较基础延长 60ms,QTc>500ms。
2.T-U波畸形。 3.T波电交替。
急诊心电图 QT=500ms,QTc=6
25ms
ＴＵ波畸形
Ｔ波电交替
3.Tdp与多形性室性心动过速的鉴别
Tdp
多形性室性心动过速
QT间期
辅助检查：
（7.25） 急诊血常规：WBC14.5×109/L、GR90.0%、
HGB142g/L、PLT171×109/L。 肌钙蛋白：<0.01ug/L。 急诊全套：GLU10mmol/L、K 4.0mmol/L。 BNP：291pg/ml。 急诊心肌酶：正常。 手术前检查：正常。
以1mg/kg/h泵入。 5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化
钾10ml静滴 Qd。 NS100ml+阿莫西林氟氯西林 2.0 静滴 Bid NS100ml+沐舒坦90mg 静滴 Qd
经上述处理后约10余分钟室性早 搏明显减少。
QT=480ms,QTc= 575
入院后第三天
0.5
猝死
≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大
引起ＱＴ间期延长的药物及引起Ｔdp的发生率
药物类别
具体药物
Tdp发生率
I类抗心律失常药物 III类抗心律失常药物 促胃动力药 抗生素，大环内酯类
抗生素，喹诺酮类
抗生素，抗真菌类 抗精神病药 抗虐药 其它药
奎尼丁、丙吡胺
奎尼丁1.5％(女>男）
停用利多卡因泵入，改为美西律0.1 tid 加用倍他乐克 23.75mg qd
入院后第四天
QT=455ms,QTc= 475
出院情况：
患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无明显 气喘，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体： BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清， 双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
先天性长QT综合征的诊断标准
心电图及临床表现
计分
ECG
ＡQTc>0.48
３
0.46-0.47
２
0.45（男）
１
ＢTdP
２
ＣT波电交替
１
Ｄ３个导联中切迹型Ｔ波
１
E 心率低于同龄正常值
０.5
临床病史
Ａ晕厥与体力或精神有关
２
Ｂ晕厥与体力或精神无关
１
Ｃ先天性耳聋
0.5
家族史
Ａ家族中有确定的LQTS者
１
Ｂ直系中有30岁以下无法解释的心性
床边胸片：
胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？建议 进一步检查。
急诊心电图
QT=500ms,QTc= 6来自百度文库5
深倒T波
室性早搏
会诊
神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？ 我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？
血管反射性？
入科心电图：
短长 短
尖端扭转
QT=499ms,QTc= 654
延长
短长短周期现象 有
QRS波尖端扭转 有
温醒现象
有
冷却现象
有
正常 无 无 无 无
入科心电图： QT=499ms,QTc=6
54ms
温醒现象
短长 短
尖端扭转
冷却现象
4.获得性长QT的处理：
1.立即停止明确或可能诱发TdP的药物（I类，证据级别 是A级）
2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级 别是B级）
同时它也是一类可以预防和治疗的恶性心律失常。鉴于 其可以发生在任何医疗科室和单位，因此有必要加强 教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的救 治知识。
3.对于在静滴或口服药物后出现不明晕厥的病人，我们 应该注意观察这类病人的心电图，及时发现Tdp前的 预警信息及评估患者的危险因素，必要时给予及时停 用药物，并给予相应恰当及时的处理。
出院带药：
倍他乐克缓释片 47.5mg qd至今。
随访情况： QT=423ms,QTc=
445
二、问题？
1.该例病例是先天遗传性LQTS？还是后天获得 性LQTS？
2.如何从该例患者心电图上获得发生TdP前的一 些预警信息？
3.该例患者发生TdP如何与多形性室速相鉴别？ 4.该例LQTS患者处理是否恰当？
3.补钾，并控制于4.5-5.0mmol/L（IIb类，证据级别是 C级）
4.对心动过缓或长间歇依赖可考虑经静脉心房或心室行 临时起搏
5.患者TdP不能自行终止或蜕化成室颤，应立即行电复律 6.ICD植入（不能明确Tdp病因且日后有发生心脏性猝死
危险的患者)
谢 谢！
启示
1.做为一名临床医生，要认真对待每一份患者的心电图， 不要因为你的疏忽贻误了病人的最佳诊治时机。
<0.1％
吩噻嗪类（硫利达嗪、氯丙嗪），丁酰苯 <0.1％ 类（氟哌利多、氟哌啶醇），匹莫齐特
氯氟菲醇、氯喹
<0.1％
三氧化三砷、美沙酮
美沙酮<0.1％
患者女儿的心电图
QT=400ms,QTc= 419
入院心电图 入院第四天 出院心电图
QT=500ms,QTc =625
QT=480ms,QTc= 575
辅助检查
（7.26） 生化全套：大致正常。 肌钙蛋白：<0.01ug/L。 PCT ：1.69gu/l。CRP：89.9mg/L。
心彩超： 心 彩 超
诊断：
1.长QT综合征，短阵尖端扭转性室性心动过速， 心源性晕厥。
2.肺部感染
入院治疗情况：
5%GS20ml+25%硫酸镁10ml缓慢静推。 5%GS20ml+2%利多卡因100mg缓慢静推后
多非利特、索他洛尔、阿奇利特、胺碘酮 索他洛尔3.5％ (女>男） 胺碘酮<1％ (女>男）
阿司咪唑、特非那定
<0.1％
红霉素、克拉霉素、阿奇霉素
阿奇霉素发生率远低于红 霉素、克拉霉素，<0.1 ％
氟喹诺酮、莫西沙星、司帕沙星、左氧氟 氟喹诺酮、莫西沙星发生
沙星
率低，司帕沙星发生率高，
<0.1％
酮康唑、氟康唑、潘他米丁
晕厥病例一例
福建医科大学附属泉州市第一医院
一、病例介绍
患者，XX，女性，74岁（入院日期：2011.7.25） “突发人事不省3小时”为主诉入院。 既往史：一周前因“咳嗽、咳痰、发热”于当地卫生
院静滴“阿奇霉素”等抗生素至今（具体不详）。 家族史：无类似晕厥病史。
体格检查：
入院查体：T 36℃，P74次/分，R 20次/分，BP 132/87mmHg，神志清楚，颈静脉无充盈，肝颈 静脉回流征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在 湿性罗音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，心界无明显扩大，心率74次/分，律不齐， 可闻及早搏，15次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。神经系统检查未见明显阳性体征。
QT=423ms,QTc= 445
2.发生TdP前的一些预警参数
1.QTc较基础延长 60ms,QTc>500ms。
2.T-U波畸形。 3.T波电交替。
急诊心电图 QT=500ms,QTc=6
25ms
ＴＵ波畸形
Ｔ波电交替
3.Tdp与多形性室性心动过速的鉴别
Tdp
多形性室性心动过速
QT间期
辅助检查：
（7.25） 急诊血常规：WBC14.5×109/L、GR90.0%、
HGB142g/L、PLT171×109/L。 肌钙蛋白：<0.01ug/L。 急诊全套：GLU10mmol/L、K 4.0mmol/L。 BNP：291pg/ml。 急诊心肌酶：正常。 手术前检查：正常。
以1mg/kg/h泵入。 5%GNS500ml+25%硫酸镁10ml+10%氯化
钾10ml静滴 Qd。 NS100ml+阿莫西林氟氯西林 2.0 静滴 Bid NS100ml+沐舒坦90mg 静滴 Qd
经上述处理后约10余分钟室性早 搏明显减少。
QT=480ms,QTc= 575
入院后第三天
0.5
猝死
≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大
引起ＱＴ间期延长的药物及引起Ｔdp的发生率
药物类别
具体药物
Tdp发生率
I类抗心律失常药物 III类抗心律失常药物 促胃动力药 抗生素，大环内酯类
抗生素，喹诺酮类
抗生素，抗真菌类 抗精神病药 抗虐药 其它药
奎尼丁、丙吡胺
奎尼丁1.5％(女>男）
停用利多卡因泵入，改为美西律0.1 tid 加用倍他乐克 23.75mg qd
入院后第四天
QT=455ms,QTc= 475
出院情况：
患者诉无咳嗽、咳痰，床旁轻体力活动无明显 气喘，无发热、畏冷，无胸闷、胸痛等，查体： BP126/70mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清， 双肺未闻及干湿罗音，心率64次/分，律齐， 各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
先天性长QT综合征的诊断标准
心电图及临床表现
计分
ECG
ＡQTc>0.48
３
0.46-0.47
２
0.45（男）
１
ＢTdP
２
ＣT波电交替
１
Ｄ３个导联中切迹型Ｔ波
１
E 心率低于同龄正常值
０.5
临床病史
Ａ晕厥与体力或精神有关
２
Ｂ晕厥与体力或精神无关
１
Ｃ先天性耳聋
0.5
家族史
Ａ家族中有确定的LQTS者
１
Ｂ直系中有30岁以下无法解释的心性
床边胸片：
胸片（X1045297）：双肺肺水肿改变？建议 进一步检查。
急诊心电图
QT=500ms,QTc= 6来自百度文库5
深倒T波
室性早搏
会诊
神经科会诊：晕厥待查：TIA？癫痫？ 我科会诊：恶性心律失常？心肌炎？冠心病？
血管反射性？
入科心电图：
短长 短
尖端扭转
QT=499ms,QTc= 654
延长
短长短周期现象 有
QRS波尖端扭转 有
温醒现象
有
冷却现象
有
正常 无 无 无 无
入科心电图： QT=499ms,QTc=6
54ms
温醒现象
短长 短
尖端扭转
冷却现象
4.获得性长QT的处理：
1.立即停止明确或可能诱发TdP的药物（I类，证据级别 是A级）
2.无论血镁水平如何，静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级 别是B级）