6妇科病史与体检
妇科经典病历大全
妇科经典病历归纳大全诊断为卵巢肿瘤？误诊了！是副脾！【一般资料】患者，女，46岁，G4P1。
【主诉】因“闭经5月，发现盆腔包块1天”而住院。
【现病史】患者平素月经基本规则，无月经周期、经期、经量改变及痛经，无腹痛、腹胀，无尿频、排便困难，无阴道不规则出血及进行性消瘦等。
住院前5月患者自然闭经，闭经后无明显不适。
住院前1天妇科普查发现盆腔包块，并且B超提示：子宫轮廓清，宫体后位，正常大小，子宫区光点分布均匀，子宫内膜厚0.22cm。
右卵巢偏小，回声实；左卵巢内见一个6.0cm×5.9cm×5.1cm稍低回声团块，内见几个暗区，内部及周边血流均探及。
盆腔内探查：子宫后方探及液性暗区约1.7cm。
故以“左附件混合性包块，质待查，卵巢肿瘤？”收住院，拟行手术治疗。
【查体】T：36.7摄氏度，P：78次/分、R：18次/分、Bp：118/76mmHg。
患者全身状况良好，发育正常，营养中等，神志清，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈未见异常，心肺(-)，腹部平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部触诊无不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。
初步诊断“盆腔积液”“卵巢肿瘤”“宫颈癌”“宫外孕”【辅助检查】血常规：WBC：6.1×10^9/L，Hb：122g/L，PLT：16.4×10^9/L；血沉：60mm/h；女性生殖激素常规：LH：31.29IU/L，FSH：75.35IU/1，PRL：9.84ug/L，E2：26.03pmol/L，T：0.58nmol/L，P：3.11nmol/1；血肿瘤标志物：AFP：2.67ug/L，CEA：1.56ug/L，FER：132.62ug/L，CA153：15.4KU/L，CA125：18.5KU/L，CA50：0.6KU/L，CA199：2.39KU/L。
进一步诊断“卵巢功能减退”“甲亢”“肝硬化”“血管瘤’【治疗经过】在完善手术前相关检查后，于2007年10月23日在全麻下行剖腹探查术。
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科病史和体查
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常见主要症状描述
▪ 月经停闭：年纪、婚否、性生活情况、避孕 方式、是否哺乳、有没有情志创伤或环境改 变，是否患有他病或手术史。
▪ 阴道流血：了解末次月经情况，必要时追问 再上一次月经。问询量、色、质、气味、连 续时间、有没有腹痛、有没有组织物排出。
▪ 带下异常：量、色、质、气味、连续时间、 有没有腹痛、有没有阴痒。
▪ 初潮 连周续期时时间间13
天
5 28～30
▪ 白带：量、色、质、气味、连续时间、 有没有腹痛、有没有阴痒。
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5、婚育史
生育史简写
足月产 早产 流产 现存儿女数
1-0-2-1 孕3产1
G3P1
结婚年纪、配偶健康情况、夫妻同居情况
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妊娠流产，及分娩经过，分娩方式， 新生儿情况。产后有没有大出血、感染 或其它并发症。流产是人工还是自然所 致，是否刮宫等
要求：语言描述简单明了，通常不超出20个字
妇科常见主要症状： 1）阴道出血 2）白带 3）腹痛 4）腹部包块 5）闭经 6）不孕
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第7页
▪ 停经60天，阴道流血13天，腹痛2天 ▪ 患“卵巢囊肿”5年 ▪ 普查发觉子宫肌瘤3个月 ▪ 下腹隐痛、腰酸1月，并见带下增多，加重3天
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腹部诊和对应化验检验明确病情后，在问询与 性 生活相关问题。
妇科病史和体查
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（二）、妇科病史主要内容
1、普通项目
姓名 性别 年纪 出生地 入院日期 陈说者
籍贯 民族 职业 住址
统计时间 可靠程度
不一样年纪阶段有不一样生理特点和易发疾病
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4、化疗 适于晚期或复发转移患者。
【预防与康复】 1、增强自我保健意识 宣传与宫颈癌发病有关的高危
因素。 2、防癌普查普治 30岁以上有性生活妇女应1次/1～2
年妇科普查，并常规宫颈刮片检查；治疗重度宫颈糜烂； 围绝经期及绝经后妇女有异常阴道流血或接触性出血者应 及时就诊。
②卵泡膜细胞瘤；③纤维瘤（良性）。 4、转移性肿瘤
【恶性肿瘤的转移途径】直接蔓延及腹腔种植。
【临床表现】 1、症状 早期良、恶性均常无症状。恶性出现症状则 为：腹胀、腹部包块。 2、体征 妇科检查：①良性：子宫一或双侧触及球形 肿块，囊性或实性，表面光滑，活动。 ②恶性：子宫双 侧触及实性或半实性，表面不平，固定，伴腹水。若盆腔 蔓延，三合诊触及后穹隆及盆腔内质硬结节。晚期恶病 质。
1、症状 ①下坠感及腰征 嘱病人增腹压后检查：见 Ⅰ度：轻型：宫口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘（无 症状）。重型：宫颈达处女膜缘，阴道口见宫颈。 Ⅱ度：轻型：宫颈脱出阴道口，子宫在阴道内；重型： 宫颈及部分宫体脱出阴道口。 Ⅲ度：宫颈及全部宫体脱出阴道口。并有膀胱、直肠膨 出。脱出之宫颈可有溃疡、出血
【治疗】
1、支持疗法 2、药物治疗 抗生素多联合用药。 3、手术治疗
药疗无效、脓肿持续存在、脓肿破裂。 以切病灶为主。
二、慢性盆腔炎
第十七章 女性生殖肿瘤
第二节 子 宫 颈 癌
【病因】 1、初次性生活时间及性侣伴数 2、性卫生及分娩次数 3、病毒感染 4、其他
【发生和发展】好发在宫颈鳞－柱状移行帯区。 【病理】
【治疗原则】根据临床分期、病人年龄、全身情况、决 定治疗方案。
1、手术治疗 适于Ⅰ～Ⅱ期患者，无禁忌证者。Ⅰ期 可作全子宫切除，或宫颈锥切术，或广泛性子宫切除术及 盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者可保留。
妇科体检操作规程及质量控制标准
妇科体检操作规程及质量控制标准SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-妇科体检操作规程一、检查项目：病史、外阴、阴道、宫颈、子宫、附件、二、检查内容：1、病史：家族史、月经周期、血量、痛经、末次月经、孕产史、手术史、性交出血情况、肿瘤2、外阴：发育情况及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、皮肤色泽变化和萎缩等。
处女膜检查：用右手大拇指和食指分开小阴唇，暴露前庭及尿道和处女膜。
3、阴道和宫颈：置入阴道窥器：用左手食指和大拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手斜持预先准备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内。
然后向上向后推进，边推进边将窥器两叶转平，并张开两叶，直至完全暴露宫颈为止。
观察阴道前后侧壁黏膜颜色、有无瘢痕、肿块、出血。
分泌物的量、性质、颜色、有无臭味；观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉或肿块等。
并做宫颈刮片做细胞学检查4、子宫：应做双合诊和/或三合诊检查。
子宫双合诊方法：用左或右手戴橡皮手套，食、中两指涂润滑剂，轻轻沿阴道后壁进入，检查阴道畅通度和深度，有无先天性畸形、瘢痕、肿块；再扪触子宫颈大小、形状、硬度及颈口情况，有无触血，如向上或向两侧拨动宫颈出现疼痛时称为宫颈举痛，为盆腔急性炎症或盆腔内有积血的表现。
随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平脐处，当内手指向上向前抬举宫颈时，放在脐部的手指往下往后按压腹壁，并逐渐往耻联合移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，协调一致，即可触知子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度以及有无压痛。
扪清子宫后，将阴道内两指移向一侧穹隆部，如体检者合作，两指可深达阔韧带的后方，此时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛。
如扪及肿块，应注意其位置、大小、形状、硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。
妇产科病历书写要求
妇科病史：一、现病史：详尽咨询主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的所有过程。
1.主诉阴道流血或月经异样者：须详记初潮年纪、过去月经周期、出血量及出血连续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经状况，有何浑身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增加者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无陪伴症状（如：外阴瘙痒、下腹痛苦、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增加速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴识。
4.主诉腹痛者：详尽咨询发生时间、性质、程度、频次、发生诱因或其余症状（如：闭经、早孕反响等），腹痛发生部位、有无转移、伴发症状（如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗状况，以及过去有无发生史或手术史。
5.病人若有其余专科伤病而未康复者，均应在现病史中另段简要记述。
二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须认识手术名称、成效及对麻醉药品的反响。
三、个人史：1.月经史：初潮年纪、连续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及上次月经时间。
2.婚姻史：成婚年纪或再婚年纪、丈夫健康状况。
不孕症者，须认识性生活状况。
3.孕产史：初孕年纪、孕产次（包含足月产次、早产、流产、人工流产、现有儿女数），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异样状况。
末次妊娠年代、曾否采纳避孕举措，方法，成效怎样，有无副作用或并发症。
四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：妇科检查：包含下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛散布：正常；异样。
阴道：黏膜状况；分泌物能否异样，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇科病史写法
妇科采集病史1. 主诉：体检发现盆腔包块（只能写成盆腔包块，Ｂ超单上即便是写了囊肿，也不能写体健发发现囊肿之类的）。
不能写“月经失调”。
反复阴道内肿物脱出伴排尿困难4月余。
2. 现病史：平素月经规则与否？月经周期几天。
经期几天。
量。
（用多少条卫生巾/几包卫生巾。
一般10-15条，一包多，也有更换勤快者）。
颜色。
有没有痛经，持续时间（经前？贯穿整个经期？）能否忍受。
有无因痛经就医。
白带？（量多？色黄？豆腐渣？泡沫状？透明稀薄？有无难忍的气味？肉样组织排出？）是否伴有乳房胀痛？肢体浮肿及焦虑，情绪不稳定？异常流血流液？3. 末次月经，量以及性状同前？初潮为几岁？4. 腹痛，与月经的关系，数量，腹胀，畏寒，发热，乏力，心悸，腰酸背疼，盗汗，性交后阴道流血？尿频尿急尿痛？排尿困难？肛门坠胀感，排便困难，里急后重感。
疾病—子宫/阴道脱垂（跑步/大笑/咳嗽/提重物时，不自主溢尿，尿失禁，可否自行回纳）。
诊治经过，B超提示？治疗？随访？期间的症状变化？5. 病来一般状况：神经，精神，二便，食欲，睡眠，体重。
BP，DM，控制如何？用药？6. 既往，个人史7. 月经史：13 4-5/ 29-30 2008年4月30日经量中，无痛经，白带一般。
8. 婚育史：几岁结婚，近亲结婚？丈夫健康状况。
足月产？个，早产？个，流产？个（末次流产具体：停经几天的时候行流产？流产方式（自然？药物？人工流产终止妊娠）？恢复？），存活？个，平产？剖宫产？男女？产后恢复（感染，出血，伤口愈合?）？目前有无避孕措施？安全期避孕？工具（避孕套？）药物？节育环？何时节育手术？放什么环，术后恢复，有无影响月经的改变？不孕？丈夫精液化验情况？9. 家族史专科检查：乳房：外形: 半球，表面：，乳头凹？分泌物？肿块？妇科检查：双合诊/肛诊？外阴：（问病人是否剖宫产？平产？）已婚已产式（剖宫产写已婚未产式）有无赘生物？畸形？阴道：通畅，无异常分泌物（量？色？气味？）有无阴道壁或子宫脱出？距处女膜内/外？cm？屏气时？宫颈：光滑？轻/中/重糜？举痛？肥大？接触性出血？质地？瘢痕？撕裂？息肉（在几点钟位置）？腺囊肿？宫口有无开？外翻？子宫：前/后位，大小（形容词：鸡蛋？鸭蛋？拳头？）形态规则/不规则？质地？表面？活动度？压痛？结节（描述部位，大小，压痛，活动度，表面，边界）附件：哪侧附件区？附件增厚？扪及包块？（包块的形容方式如上述）压痛？如有异常，两侧分开记录。
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点
妇科病史采集要点：
妇科病史的采集，除与一般内科史相同处外，主要应询问有关妇科疾病的特殊病史。
一、主诉
患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。
二、现病史
包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。
三、既往史
既往身体健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病与诊治情况，有无过敏史。
四、月经史
初潮年龄、月经周期、经期日数、月经量及颜色医|学教育网搜集整理、有无血块与痛经。
常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。
如经量异常，还应问清前次月经日期。
绝经年龄及绝经后情况。
五、婚姻史
初婚或再婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配。
六、生育史
胎次、产次、自然或人工流产次数与时间。
每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存子女数。
产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。
采用何种避孕或绝育方法及时间。
七、家族史
应了解父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。
注意家族成员中有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、癌症及传染病如结核等。
妇科病史及检查
一侧裤腿
（二）、注意事项 1、检查时认真仔细，动作轻柔，保证良好的光源。 2、每检查1人，更换垫单，避免交叉感染。 3、正常月经期应避免做阴道检查，若有异常阴道流血 必须检查者，应先消毒外阴并使用消毒手套及器具。 4.未婚病人或无性生活的病人禁止做双合诊及阴道窥阴 器检查。 5、协助老人上下床，避免摔伤 6、男医生对女病人进行检查时，必须要有女医务人员在 场，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。
妇科常见的症状
1、阴道流血 2、白带异常 3、下腹部包块 4、下腹痛
1、阴道流血 除正常月经外均称为阴道流血，是女性生殖 系统最常见的一种症状。
阴道流血可来自于外阴、阴道、子宫颈、子宫体
阴道流血的表现形式归为二大类
1、有周期规律的阴道流血 （1）经量增多 子宫肌瘤 2、无周期规律的阴道流血 （1）接触性阴道流血 宫颈癌 宫颈息肉 子宫粘膜下肌瘤 (2) 停经后阴道流血 宫外孕 流产 （3）绝经后阴道流血 子宫内膜癌 (4)外伤后阴道流血
4．妇科检查时，下述哪项是不对的 A．盆腔检查前应首先排空膀胱 B．每检查一个病人应更换臀垫 C．查内诊应消毒外阴 D．避免月经期内诊检查 E．未婚者禁内诊检查
5．发现子宫后壁、直肠子宫陷凹，宫骶韧带病变选用 A．双合诊 B．三合诊 C． 直肠腹部诊 D． 腹部扪诊 E． 肛诊
临床表现及鉴别要点
1.囊性肿块 一般为良性或炎性肿块。 (1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑， 无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径＜6cm，增大 缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊 肿壁有或无乳头，直径≥6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性 囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明 显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管 妊娠。
体检妇科检查标准
体检妇科检查标准
妇科体检通常包括以下项目：
1. 妇科问诊：医生会询问您的病史、月经情况、妇科症状等信息，以了解您的健康情况。
2. 外阴检查：医生会观察外阴部的皮肤、黏膜是否有异常，检查是否有肿块、溃疡、炎症等。
3. 阴道检查：医生会使用医用手套和润滑剂，通过手指检查阴道壁、宫颈和子宫等部位，以检查是否有异常。
4. 宫颈抹片检查：医生会用专用刷子或铲子，采集宫颈表面的细胞样本，以检查是否存在炎症、细胞变异等情况。
5. 子宫附件检查：医生会通过B超、盆腔触诊等方式，检查卵巢、输卵管等子宫附件的大小、形态是否正常，是否有肿块等异常。
6. 乳房检查：医生会观察乳房外观，检查乳房有无肿块、异常分泌物等，可以通过乳房触诊来检测乳腺增生、囊肿等。
7. 妇科彩超：医生可以利用超声波仪器对女性生殖器官进行检查，以了解子宫、卵巢、输卵管等结构的情况。
请注意，具体的检查项目会因医院、地区以及个人需求而有所不同，请根据实际情况咨询医生或选择合适的体检项目。
妇科病例范文
妇科病例范文【范文】妇科病例，宫颈糜烂。
患者基本信息：姓名，张三。
性别，女。
年龄，35岁。
婚姻状况，已婚。
职业，家庭主妇。
主诉，不规则阴道出血。
现病史：患者自述近半年来出现不规则阴道出血，经常在月经周期外出现，且量不多，伴有轻度下腹部不适。
患者平时月经规律，无明显疼痛和其他不适症状。
患者未曾进行过妇科检查。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史，无输血史。
个人史：患者月经周期28天，经期5-7天，量中等，无疼痛，无不适。
家族史：患者父母身体健康，无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况良好，神志清楚，体温36.5℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
全身皮肤无黄染，无出血点，无皮疹。
头颅对称，无畸形，无颅内压征。
颈软，甲状腺无肿大，气管居中，双侧颈部无肿大淋巴结。
肺部呼吸音清晰，无干湿啰音。
心率齐，无杂音。
腹部平坦，无包块，无压痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿，生理反射存在。
辅助检查：1. 乙型超声检查，子宫大小、形态正常，内膜厚度正常，双侧附件未见明显异常。
2. 宫颈涂片检查，宫颈上皮细胞增生，炎症细胞少量，未见异常细胞。
3. 宫颈活检，宫颈上皮糜烂。
诊断：宫颈糜烂。
治疗方案：1. 局部治疗，建议患者使用草药洗液进行局部清洁，保持外阴清洁干燥。
2. 药物治疗，口服抗生素消炎镇痛，促进宫颈上皮修复。
3. 定期复查，建议患者定期复查，观察宫颈糜烂情况，排除恶性病变。
随访计划：患者出院后需定期复查，每3个月复查一次宫颈涂片，观察宫颈上皮细胞变化，排除恶性病变。
患者教育：1. 定期复查，患者需定期复查，及时发现病情变化。
2. 饮食调理，建议患者多摄入富含维生素和蛋白质的食物，增强免疫力。
3. 避免性生活，患者需避免性生活，避免感染加重宫颈糜烂。
以上是对患者张三的妇科病例报告，对于宫颈糜烂的诊断和治疗方案，希望患者能够积极配合医生的治疗，定期复查，保持良好的生活习惯，加快康复。
妇科病史模板
二. 异位妊娠住院志姓名:XXX 性别:女年龄:25岁职业:职员入院日期:2001-11-12主诉:停经50天,阴道流血半个月,腹痛一周.现病史:患者平素月经规律,7天/23-28天,量多,无痛经,有血块.LMP2001.9.23,停经后无恶心,呕吐等早孕反应,停经35天出现阴道流血,量少,暗红色,不伴有腹痛,自以为来月经,未去医院诊治,11月2日晚出现腹痛,以左侧为重,隐痛,持续性,能忍受,无肛门坠胀感及里急后重感,未向其它处放射.次日到护国寺中医院检查尿妊娠试验(+).B超报告:内膜线增粗,盆腔少量积液,宫颈内囊状回声,未给予治疗.腹痛无明显加重.11月5日因阴道出血多来我院门诊检查,查尿妊娠试验(+),B超报告:宫内未见胎囊,内膜增厚.血HCG1678mIu/ml.考虑宫外孕不除外,嘱严密监测自觉症状及血HCG.11月7日再次来我院,自诉阴道流血减少,无腹痛,血HCG2205mIu/ml,今日复查B超报告:宫内未见明显胎囊,内膜增厚,左附件可见Φ3cm包块,门诊以"宫外孕"收入院.患者发病以来无发热,食欲好,二便正常,精神睡眠好.既往史:96年患肺结核,98年治愈.否认肝炎,高血压,心脏病,糖尿病,肾病,血液病史,无手术外伤史,无输血史.个人史:原籍北京,从事文秘工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.对止痛片过敏.月经婚育史:12岁,7天/23-28天,无痛经,有血块,量多,LMP2001.9.23.23岁结婚,爱人体健,否认性病史.G2P0,半年前人流一次.未避孕.家族史:家族中无遗传性疾病及传染病史.体检:T36.5℃P88次/分R20次/分BP110/80mmHg一般情况良好,发育正常,营养中等,表情自然,神清语利,自主体位,步态自如,查体合作.全身皮肤黏膜无苍白,黄染,充血,紫绀,出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大.头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无苍白,双瞳孔等大正圆,对光反应灵敏.颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,无压痛及震颤.胸廓对称无畸形,双乳房对称,丰满,无肿物触及.双肺呼吸运动一致,双侧语音震颤对称,双肺叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,无震颤,心界叩诊不大,各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音.腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性.肠鸣音5次/分.脊柱四肢无畸形,活动自如.膝腱反射(+),Babinski 征(-).妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.化验及辅助检查:2001.11.5 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml; 2001.11.12 B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.初步诊断:左输卵管妊娠签名首次病程记录一.病例特点:1.青年女性,急性起病.2.主因停经50天,阴道出血半月,腹痛一周入院.3.体检无异常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,有少量血性分泌物,宫颈光滑,外口松,无举痛及摆动痛,穹窿不饱满,后穹窿有触痛,子宫后位,质软,饱满,活动可,无压痛,右附件正常,左附件区增厚,似触及ф3cm囊性包块,压痛(+),活动不明显.4.化验及辅助检查: 尿妊娠试验(+);血色素120g/L;WBC8.5*109/L;2001.11.5 血HCG1687mIU/ml,2001.11.7 血HCG2205mIU/ml;B超示子宫后位,增大,形状尚可,宫内未见孕囊,可见内膜厚约2+cm,右卵巢约3+cm,左卵巢约3+cm,其左旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.二,诊断及鉴别诊断:1. 异位妊娠:患者育龄妇女,月经规律,有停经史,阴道少量出血半月,腹痛一周,尿妊娠试验(+),血HCG2天内由1687 mIU/ml升至2205mIU/ml, B超示子宫增大,宫内未见孕囊,内膜厚,左卵巢旁可及约ф3cm不均质回声团,内反射杂乱,后陷凹有少量液区.因此异位妊娠诊断可能性大,可继续监测血HCG及B超以明确诊断。
妇科病例分析(06.08)
女，42岁，因月经量增多，经期延长5个月于2009年lO月2日人院。
患者平素月经规则、量中，每天用卫生巾2--4包，于5个月前出现经量增多，经期延长，每天用卫生巾6--8包，伴血块，持续10-15天干净，曾予自服“调经丸”“乌鸡百凤丸”等，无明显效果，近1个月觉有头晕，食欲差，无伴痛经，大小便正常。
既往史：平素体健。
月经史：月经13岁初潮，持续6-7天，周期28—32天。
Lmp2009-9-22，量中等，无痛经。
婚育史：28岁结婚，G3P1，人流2次，末次产12年前，上环10年。
查体：T36.5℃，P86次／分，R20次／分，BPll0／70mmHg妇科情况：外阴：经产式，发育正常阴道：畅宫颈：肥大，轻度粒状糜烂，触血。
宫体：中位，增大如3+月，稍硬，右后壁可扪及一鸡蛋大的结节状突起，无压痛。
附件：软，未及包块，无压痛辅助检查：WBC8.4×109/L，Hb6.2g/L。
讨论：（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？62岁，因绝经lO年，少量阴道流血1个月于2009年8月2日入院。
患者于lO年前绝经，近1个月出现阴道流血，量不多，每天换纸l-2次，近10天觉腰骶部疼痛，无伴阴道搔痒及阴道排液。
既往史：患“高血压病’’2年；不定期服“心痛定"、“复方降压片"治疗。
月经史：月经14岁初潮，持续5-6天，周期28—30天。
绝经10年，绝经后未用激素替代治疗。
婚育史：G6 P3，末次产于25年前，人流3次，子女健康。
家族史：否认有家族遗传性病史。
体格检查：T36．8℃，P 108次／分，R 18次／分，BPl58／102mmHg，发育正常，肥胖。
妇科情况：外阴：萎缩。
阴道：畅，粘膜萎缩宫颈：轻度糜烂，无触血、宫体：前位，稍大，质软，活动附件：未见异常讨论：（1）根据病史资料，初步考虑该病人的疾病诊断是什么？有何依据？为需确诊该病人还需作哪些必要检查？（2）病人主要存在哪些护理问题（护理诊断）？（3）就病人现有的护理问题，应采取哪些护理措施？18岁，突发右下腹剧烈疼痛2小时于2009年11月28日入院。
妇科病历入院记录书写及示例
妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（一）病史1.现病史详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。
（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。
（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。
如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
2.个人史（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。
3. 家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。
（二）体格检查1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。
2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科体检查什么？需要注意什么？
妇科体检查什么？需要注意什么？女性从几岁开始要做妇科检查？没有性生活就不需要做了吧？月经期可以进行妇科检查吗？绝经后还要妇科检查吗？妇科检查都查些什么呢？……在临床经常会遇到很多类似的问题，今天就跟大家一起聊聊妇科体检。
在开始正文之前，有两个名词和大家解释下，就是妇科查体（体格检查）和妇科体检。
妇科查体是妇产科医生直接给病人进行诊查，比如使用阴道窥器检查。
而妇科体检的概念则宽泛很多，包括医生的查体，还有一些辅助检查，比如妇科B超，宫颈的TCT和HPV检查等等。
哪些人需要做妇科体检？通常认为，育龄期（从18岁左右开始）和中老年女性都需要做妇科体检，无论是否有性生活。
美国妇产科医师学会（ACOG）推荐女性从13-15岁时就可以开始第一次妇科体检，而青少年的检查范围取决于患者的个性化需求。
我国目前没有这方面的推荐。
但个人认为妇科体检人群应该涵盖性生活早于18岁的青少年。
妇科体检一般包括哪些项目一般来说，妇科体检的内容包括，详细的病史采集，妇科的体格检查，辅助检查部分。
病史采集其实很重要，常常被人忽略，比如过去生过什么病，之前的体检结果是什么样的，都非常影响这次体检的项目。
辅助检查部分，一般包括B超，宫颈癌筛查，白带常规这些。
具体项目，我们下面一个个的讨论。
1. 病史首先，医生会详细询问相关病史。
建议可以提前准备好这些资料，比如：回忆自己的月经史（末次月经时间，月经周期、持续时间、经量多少及有无痛经）、孕产史（几次流产、几次妊娠、剖宫产还是顺产等）、避孕方式和特殊病史或手术史（非妇产科疾病也需要提供，最好有文字资料）。
2. 常规的妇科体格检查包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件（卵巢、输卵管）检查。
外阴部检查：医生会观察外阴发育和阴毛分布情况，看有无畸形、炎症、赘生物等。
同时检查阴道口和尿道口。
如果怀疑有阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁者，医生在检查时可能会要求病人配合，用力向下屏气。
阴道窥器检查（无性生活者禁用）：常用鸭嘴或者鸟嘴式阴道窥器，根据阴道宽窄选用合适的型号。
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10.1妇科病史
1不属于妇科病人常见的症状是
A 阴道流血
B 腹痛
C 咳嗽
D 腹部包块
E 白带异常
2妇科护理病史中，应重点询问的内容是
A 既往史
B 家族史
C 生活习惯史
D 月经及婚育史
E 个人史
1李女士，56岁。
月经初潮12岁，周期为30~32日，经期3~5日，49岁绝经。
月经史可
简写为 A 4932~305
~312 B 495~332
~3012 C 1232~305
~349 D 125~332
~3049 E 以上均不是
1陈女士，30岁。
流产0次，早产1次，足月产3次，现存子女2人。
生育史可简写为
A3-1-0-2 B1-3-0-2 Cl-0-2-3 D2-0-1-3 E2-0-3-1
1不属于妇科病人常见的健康问题的是：
A 异常白带
B 阴道出血
C 发热
D 下腹痛
E 下腹部肿块
2对育龄妇女出现阴道流血首先应考虑为
Ａ性交损伤 Ｂ生殖器官炎症 Ｃ与妊娠有关的疾病 Ｄ功血 Ｅ宫颈癌
10.2妇科一般检查
1盆腔检查时不正确的方法是
A 向病人做好解释工作
B 检查前先导尿
C 臀垫及检查器具应每人更换
D 月经期一
般不做阴道检查 E 未婚妇女一般用直肠—腹部联合检查和外阴视诊
2外阴检查不能发现的疾病是
A 处女膜闭锁
B 外阴炎
C 前庭大腺脓肿
D 子宫脱垂
E 宫颈炎
1了解病人阴道宫颈及分泌物等情况，适宜的检查是
A 外阴检查
B 窥阴器检查
C 双合诊检查
D 三合诊检查
E 直肠—腹部联合检查
1有关妇科双合诊检查，错误的一项是
A 妇科最常用的检查方法
B 病人取膀胱截石位
C 先排空膀胱
D 适用于所有的妇
科病人 E 用具消毒，防止交互感染
2双合诊检查不能了解
A 阴道的深度
B 阴道内有无肿块
C 附件情况
D 子宫位置及大小
E 盆腔恶性肿
瘤浸润盆壁的范围
1三合诊检查常用于了解
A 子宫颈和阴道情况
B 子宫及附件情况
C 子宫前方及盆腔前半部的情况
D 子宫后
方及盆腔后半部的情况 E 前倾前屈子宫的情况
1病人月经期间，不宜做的检查是
A 外阴视诊
B 窥阴器检查
C 无菌操作下直肠指诊 DB 超检查 E 腹部检查
2罗女士，58岁。
绝经10年，阴道萎缩，阴道分泌物较多。
不正确的检查前准备是
A 协助病人取屈膝侧卧位
B 向病人说明会选用小号窥阴器
C 扶病人上检查床 D
更换无菌臀垫 E 陪伴在旁
1妇科检查床的台垫更换应：
A 按人
B 每天
C 隔天
D 每周
E 必要时
1妇科检查注意事项哪项不妥
A做好心理护理 B检查前排尿 C台垫应每人更换 D阴道出血照常检查
E未婚者用肛腹诊
2有关妇科双合诊检查，哪项是错的
A先排空膀胱 B取膀胱截石位 C适宜所有妇科病人 D用具消毒，防止交叉感染 E 是妇科最常用检查方法
1观察阴道壁子宫颈情况所用的检查方法
A外阴检查 B阴道窥阴器检查 C双合诊检查 D三合诊检查 E肛腹诊检查
1妇科检查时病人应取的体位是
A半卧位 B膝胸卧位 C左侧卧位 D膀胱截石位 E去枕平卧位
2患者，女，18岁。
无性生活史。
自诉近日在下腹部摸到一肿块，疑“卵巢肿瘤”，应进行的检查为
A下腹部触诊 B下腹部叩诊 C肛腹诊 D双合诊 E三合诊
1未婚妇女的妇科检查方法可用
A阴道窥器检查 B双合诊C肛腹诊D三合诊 E阴道镜检查
10.3妇科特殊检查
1宫颈或颈管活体组织标本的固定液为
A1%乳酸 B2.5%碘酊C95%乙醇 D10%硝酸银 E75%乙醇
1宫颈活组织检查，不正确的措施是
A标本瓶上应贴有病人的姓名和取材部位 B活检后局部应严密止血C术后1周应禁止性生活及盆浴D活检部位多取宫颈鳞—柱状上皮交界处 E应在碘试验不着色区取材活检
2不宜行诊断性刮宫检查的情况是
A妊娠 B子宫内膜结核 C不孕症 D子宫内膜癌 E月经失调
1分段诊刮的顺序是
A先刮宫腔，后刮子宫颈管 B先刮子宫颈管，后刮宫腔 C先刮子宫颈内口，后刮子宫颈外口 D先刮子宫颈外口，后刮子宫颈内口 E以上都不是
2关于基础体温的测定，错误的叙述是
A从月经干净之日起测 B卧床测量口腔温度5分钟 C每日测体温的时间最好固定不变 D一般需连续测量3个月经周期以上 E可了解卵巢功能
1输卵管通液术检查，最适宜的时间是
A月经前3—7天B月经干净后3—7天 C月经前7—10天 D月经干净后7—10天E月经前1—2天
1输卵管通液术检查注入的药液为
A2%普鲁卡因B生理盐水 C5%葡萄糖盐液 D10%葡萄糖液 E5%葡萄糖液
2有关疾病与检查治疗的关系，不正确的组合是
A慢性输卵管炎—输卵管通液术 B不孕症—基础体温测定C子宫颈癌—宫颈黏液检查 D异位妊娠—阴道后穹隆穿刺 E滴虫性阴道炎—白带悬滴检查
1王女士，40岁。
因疑宫颈癌行宫颈活组织检查，术后活检部位有出血。
止血方法首选A激光止血 B注射止血药物 C电熨止血D纱布压迫止血 E缝合创面止血
1在妇科常用特殊检查中，防癌普查最常用的检查方法是
A．双合诊 B．阴道分泌物悬滴检查 C．B 超 D．阴道镜检查E．宫颈刮片检查
1基础体温的临床应用，下列哪项是错误的
A了解妇女有无排卵B了解输卵管是否通畅C测定排卵时间 D了解黄体功能E借以诊断功血，闭经早孕和孕症等
2测定卵巢有无排卵的最简单方法是
Ａ诊刮Ｂ基础体温测定Ｃ阴道脱落细胞检查Ｄ宫颈粘液检查Ｅ测定血尿中激素水平
2未婚妇女闭经，为了解卵巢功能，下述哪种检查最简便
A子宫内膜活检B阴道细胞学涂片检查C宫颈粘液检查D基础体温测定E血中激素测定1白带悬滴检查的目的是
A测定雌激素水平B测定孕激素水平C测定有无排卵D检查阴道脱落细胞E检查有无滴虫霉菌及测定阴道清洁度
2诊断性刮宫的适应证是
A 子宫内膜异位症
B 功能失调性子宫出血
C 浆膜下子宫肌瘤
D 巧克力囊肿
E 早孕诊断
2子宫输卵管碘油造影，对下列哪些疾病诊断有用
A前庭大腺囊肿B子宫肌瘤C多囊卵巢综合征D子宫内膜异位症E卵巢肿瘤1输卵管通液检查的时间是
A月经前一周 B排卵期 C月经中期 D月经净后3-7天 E月经第4-6天
2妇科门诊设置不包括
A候诊室 B询诊室 C检查室 D专用厕所E注射室
2不属于妇科检查室常用的器械是
A窥阴器 B宫颈刮板 C阴道灌洗器 D小刮匙E手术刀
1某基层卫生院让你配备几项妇科检查用物，下下列哪项不需要
A无菌手套 B阴道窥器 C骨盆测量器 D宫颈刮板玻片 E消毒肥皂水和生理盐水。