2015年厥证(晕厥)诊疗方案

厥证（晕厥）诊疗方案

一、概念：厥症是泛指突然性的昏倒，不省人事，四肢厥冷，不久即能逐渐苏醒的一类病症。现代医学晕厥(syncope)是指一过性广泛大脑突然灌注不足或缺氧而发生短暂意识丧失的一种临床综合征。常突然发作，因肌力消失而倒地，但意识丧失时间短、迅速苏醒和少有后遗症。根据意识丧失的时间和深度，可分为：（1）晕厥样感觉：短暂的意识模糊状态，可伴眩晕、恶心、面色苍白与站立不稳，或称晕厥前兆(presyncope)。（2）真性晕厥：常由晕厥样感觉发展而来，意识丧失数秒到数分钟。（3）惊厥样晕厥：意识丧失时间稍长，且伴短暂而轻度肢体、躯干、面部肌肉阵挛或抽动，但无全身痉挛性惊厥，可有尿失禁。

二、病因引起晕厥的病因大致可分为四种类型，绝大多数属于血管反射性晕厥。

1、心源性晕厥

（1）心室流出道梗阻性疾病：重度主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉瓣狭窄、原发性和继发性肺动脉高压等。

（2）心室流入道梗阻性疾病：重度二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、心房巨大血栓或感染性心内膜炎巨大赘生物阻塞房室瓣口等。

（3）心律失常：严重的快速性心律失常（阵发性心动过速、快速型房颤或房扑、室颤或室扑）和过缓性心律失常（病态窦房结综合征、二度Ⅱ型以上房室传导阻滞、双束支传导阻滞、三分支传导阻滞、心室停搏等）。

（4）心脏泵功能衰竭：急性大面积心肌梗死、急性暴发型心肌炎、人工心脏瓣膜功能异常等。

（5）急性心脏填塞：心脏外伤、肿瘤、急性心肌梗死并发心脏破裂、主动脉夹层破裂、特发性心包炎等。

2、血管反射性晕厥

（1）血管迷走性晕厥：血管抑制型、心脏抑制型、混合型。

（2）直立性性低血压性晕厥：疾病性（脊髓痨等）药物性、特发性等。

（3）迷走反射性晕厥：排尿、排便、咳嗽等动作所致。

（4）颈动脉窦过敏性晕厥：心脏抑制型、血管抑制型、脑型。

3、血源性晕厥

（1）低血糖性晕厥：疾病性（胰岛细胞瘤等）、代谢性（垂体功能不全、胃大部切除术后倾倒综合征等）、药物性（胰岛素等）。

（2）重度贫血性晕厥：造血不良、红细胞过度破坏、急慢性出血等。

（3）血气异常性晕厥：低氧血症、过度换气综合征等。

4、脑源性晕厥

（1）神经源性晕厥：脑血管病（脑动脉硬化、高血压脑病、脑椎基底动脉短暂性缺血性发作等）、癫痫、颅脑损伤后、慢性铅中毒性脑病等。

（2）精神源性晕厥：重度抑郁症、癔症、恐惧症等。

5、药源性晕厥

（1）心血管药物：血管扩张剂、抗高血压药、利尿剂、硝酸盐、抗心律失常药等。

（2）抗精神失常药：吩噻嗪类、抗抑郁药、中枢神经抑制药等。

（3）其他药物：长春新碱、乙醇、胰岛素、可卡因等。

三、临床表现突然发生的短暂（历时数秒至数分）意识丧失状态，多无手足抽搐及大小便失禁。意识恢复后可无特殊不适或仅有短暂而轻微的头晕、乏力等症状。其特点与病因密切相关：

1、诱因：心室流出道梗阻性晕厥多由用力所诱发；低血糖性晕厥常在空腹时发作；血管迷走性晕厥常在疼痛、精神紧张或见到血液时发作。

2、体位：体位性低血压性晕厥常在卧位起立时发生；迷走反射性晕厥在排尿、排便、咳嗽、吞咽等动作时发生；

3、伴随症状：心源性晕厥多伴随呼吸困难、发绀、胸闷、胸痛等症状；血管迷走神经性晕厥和低血糖性晕厥常伴随面色苍白、冷汗、手抖、恶心等症状。

4、发作时的体征：血管反射性晕厥和心源性晕厥常伴有血压明显降低；高血压脑病性晕厥常伴有血压显著升高；主动脉夹层性晕厥可致两侧上臂血压相差20mmHg以上；心源性晕厥常伴有心脏增大、器质性心脏杂音、异常心音和（或）心律不齐等；神经源性晕厥可伴有一时性偏瘫、肢体感觉异常、偏盲、病理反射阳性等。【

四、辅助检查

1、疑诊心源性晕厥，应做心电图、X线胸片、心脏超声心动图、运动试验、动态心电图、心脏电生理检查和（或）心血管造影等检查。

2、疑诊血管反射性晕厥，应作颈动脉窦按摩试验、卧立位试验、Valsava动作试验和（或）直立倾斜试验等检查。

3、疑诊血源性晕厥，应作血糖、过度换气试验、血常规、骨髓常规和（或）血液生化

等检查。

4 、疑诊脑源性晕厥，应作颈椎X线片、脑电图、脑血流图、脑脊液常规、头颅CT 或MRI、脑血管造影和（或）筛选性精神检查等。

5、对不明原因的晕厥，宜作直立倾斜试验。

直立倾斜试验是目前检测血管迷走性晕厥的重要手段。该试验前必须停服心血管活性药物5个半衰期以上，并卧床休息一夜；试验当日清晨禁食，患者仰卧于检查床上30min，然后测心率和血压至稳定基础水平。此后将将检查床头侧迅速上升至60°-80°，每5分钟记录一次心率和血压。如病人出现恶心、头晕、出汗、面色苍白等晕厥前驱症状时，改为每分钟记录一次。直至45min或出现晕厥伴明显心率减慢和血压降低，出现阳性表现时应立即将患者恢复至平卧位。如未出现晕厥，可将患者恢复至平卧位5min后，相继分别静滴异丙肾上腺素1、3、5 μg/min，各持续5min后重复该实验，如仍未出现晕厥为阴性。

直立倾斜试验的明确适应证：①反复晕厥或近乎晕厥者；②一次晕厥发作，但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等，无论有无器质性心脏病，不论晕厥的其它原因是否已被排除，均应接受倾斜试验；③虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞，但尚不能排除血管迷走性晕厥时，需进一步确认以确定相应治疗方案；④运动诱发或与运动相伴的晕厥。

直立倾斜试验的禁忌证：①主动脉狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者；②重度二尖瓣狭窄伴晕厥者；③已知有冠状动脉近端狭窄的晕厥患者；④严重脑血管疾病的晕厥患者。

直立倾斜试验阳性判断标准：患者出现血压下降和（或）心率减慢伴晕厥或接近晕厥者为倾斜试验阳性。血压下降标准为：收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。有的患者即使血压未达到标准，但已出现晕厥或晕厥先兆，仍应判断阳性。

五、诊断与鉴别诊断

根据突然发生的短暂意识丧失、昏到在地、迅速苏醒和少有后遗症等特点应考虑晕厥的诊断。

1、下列情况应考虑血管迷走性晕厥的可能：①多发生在体质较弱的年轻女性；②常发生在直立位；③晕厥前常有诱因或晕厥先兆；④发作时伴有血压下降，心率减慢，面色苍白，且持续到晕厥后期；⑤平卧后恢复较快，无明显后遗症；⑥直立倾斜试验阳性。

2、下列情况应考虑心原性晕厥的可能：①仰卧位发生晕厥；②有心脏病病史，晕厥时伴有明显的心律（率）改变；③发作时有显著发绀或癫痫样抽搐；④发作时心音听不清或有严重的心律失常；⑤发作间期心脏听诊发现有固定的或随体位改变的器质性杂音；⑥晕厥后有明显胸痛或伴有心原性休克；⑦心电图示QT间期延长。

3、其它：由卧位突然变为直立位时出现晕厥，提示体位性低血压引起的晕厥；青壮年