胃癌术后吻合口瘘的研究进展

胃癌术后吻合口瘘的研究进展

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病例确诊时已为进展期[1]，手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃肠道肿瘤手术由：完整的病灶切除和彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建构成。关系到肿瘤根治的效果，及患者能否在术后平稳恢复和良好的生活质量[3]，吻合口瘘则是威胁消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高达50%[4]。发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就病因、诊断治疗及预防等方面予以综述。

1 胃癌术后吻合口瘘的病因

1.1 一般情况老年胃癌患者术前均伴有不同程度的营养不良与免疫力下降，且大多数合并糖尿病、高血压等慢性基础病，生理储备能力及应激能力下降，术后禁食进一步加重了体内负氮平衡，易造成贫血低蛋白血症营养不良，将影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生[5]。梁国栋等[6] 研究60岁以上胃癌患者197例，行胃癌根治术后，吻合口瘘的发生率为13.2%（26例）同时认为老年胃癌患者手术中切除脾脏或者胰腺，增加了术后吻合口瘘的发生率，其机制尚不明确。

1.2 术前情况

1.2.1 术前放化疗20余年来，新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床实践指南》已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。新辅助化疗有以下优点：防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；使肿瘤降期；提高手术切除率；减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；剔除不宜手术患者[7，8]。但是化疗药物影响细胞增殖及胶原纤维形成，对吻合口的愈合具有明显的抑制作用[9]，同时导致吻合处组织水肿，血运异常，组织愈合能力差对吻合口愈合不利，增加吻合口瘘的发生风险。

1.2.2 术前营养状况我国胃癌患者明确诊断时大多已为进展期胃癌，消瘦、营养状况较差较为明显，因此绝大多数患者需要术前营养支持，但是因经济或者其他因素，营养情况略有改善便进行手术，加上手术的应激，术后禁食等，营养状况进一步恶化，大大增加吻合口瘘的发生。

1.3 术中情况

1.3.1 血管的损伤由于术中解剖关系不清楚，误损伤吻合口血管，或游离范围过大，致吻合口供血不足，而又未及时发现，导致术后吻合口瘘的发生。

1.3.2 组织的损伤手术解剖中未正确使用组织钳及能量工具，造成吻合口周围组织损伤甚至局部坏死，影响吻合后组织的生长，造成吻合口瘘。

1.3.3 吻合口张力过大胃癌根治术中，行毕I吻合，远端胃游离不够充分，强行与近端胃勉强吻合，造成张力过大，此时术者往往紧收缝线，再次造成吻合口组织供血障碍，更易发生吻合口瘘。行毕II吻合时，游离空肠范围不够，强行上提与残胃吻合造成张力过大，或者在游离空肠过程中损伤肠系膜血管，虽然与残胃吻合时张力不大，但是供血障碍导致小肠坏死进而会导致吻合口瘘的发生。

1.3.4 扩大的淋巴结清扫术扩大淋巴结清扫范围、扩大手术范围及联合脏器切除可能增加术后吻合口瘘的发生率，这不仅与手术创伤更大相关，还可能与术中发现患者胃癌分期更晚有关。术中出血量过大、手术时间延长、肿瘤残留及肿瘤侵犯周围脏器等均可增加吻合口瘘发生率，这也与患者胃癌分期较晚或手术范围扩大有关[10]。

1.3.5 手法吻合与吻合器吻合吻合器出现之前均采用手法吻合，医师吻合技术水平的高低直接影响吻合口瘘的发生率。缝合过松，吻合口对接不严密，消化液侵蚀残端，影响愈合，直接导致吻合口瘘。缝合过紧，缝线对组织的压榨与切割作用，影响吻合口血运供应，吻合口愈合不良，导致吻合口瘘的发生。因此手法吻合时缝合力度要适当，既不能太紧也不能太松。这对年轻的外科医生是一个考验。

随着吻合器的兴起，其大大节省吻合时间，缩短手术时间，对患者术后的恢复有很大的帮助。未完全掌握吻合器的机械性能，钽钉与推片的缺损；二是在吻合时未击发到底，闭合不严，出现渗血；三是未进行碘伏消毒，增大吻合口感染的发生率，导致吻合口瘘的发生[11]。

1.4 术后进食时间目前国内胃癌术后普遍给予禁食7～9d，然后从试验餐-流质饮食-半流质饮食-普食（少量多餐）逐步过渡。李国新等提出：胃癌术后实施加速康复饮食管理方案：术后第1d分次给予少量（50～100ml）温水，第2～3d全流食或肠内营养制剂，第3～5d半流饮食[12]，但有些患者提前进食过硬食物或者大量进食，导致吻合口机械性的破裂。术后应提示患者及家属严格按照医嘱执行。

1.5 其他因素包括术后血糖高水平波动、肺部感染情况、吸烟、合并心血管疾病、长期使用皮质醇激素等都能增加吻合口瘘发生率。

2 胃癌术后吻合口瘘的诊断

一般我们认为术后6～9d为吻合口瘘发生的危险期，临床上我们分析总结大宗病例术后第6d左右较常见，也有术后第2w甚至1个月后出现。

2.1 吻合口瘘的临床表现吻合口瘘常出现寒颤、高热、腹痛、板状腹等腹腔感染表现。血常规检查常见白细胞升高，甚至出现脓毒血症，导致感染性休克的出现。

2.2 吻合口瘘的诊断通过口服或者经胃管注入美蓝或者造影剂，吻合口周围引流管有蓝色液体引出，或者X线发现有造影剂漏出均可直接诊断吻合口瘘。此外通过CT、B超等也可以诊断吻合口瘘。另有部分吻合口瘘系再次开腹手术或腔镜手术术中证实。

3 吻合口瘘的处理

3.1 术中的处理无论是手工缝合或者吻合器吻合，都应当及时检查吻合口的完整性，包括”肉圈”的完整性。吻合后行”漏气实验”及时发现并修补缺损。吻合后观察吻合口血运情况，一旦有血运较差情况出现，绝不可存侥幸心理，积极处理，必要时根据情况重新吻合。对吻合不满意的地方手工加固，我们的做法是吻合器吻合后再次行手工缝合加固一圈，但打结力度不宜过大，避免影响血运。