双胎妊娠指南(草稿)

问题8： 宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产 的发生？
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无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠 早产的发生（B）
176例双胎，其中76例宫颈环扎手术，结果显 示宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。 而既往早产史孕妇可以进行选择性宫颈环扎手 术会改善妊娠结局。
（Miller, E.S, P.V Rajan and w.A. Grobman, Outcomes after physical examinationindicated cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5）
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双胎妊娠分娩方式应根据绒毛膜性、两胎儿胎 方位、估计胎儿体重、孕产史、孕期合并症及并发 症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定 个体化的指导方案，目前没有足够的证据支持剖宫 产优于阴道分娩（C）
双胎分娩中，约20%发生第二胎胎位变化，需要好阴道 助产及第二胎儿剖宫产的准备。 第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。 第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。 第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。 单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产分娩。
对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需 剖宫产，建议38周终止妊娠。如有阴道试产条 件，≥38周需考虑引产（B） 对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双 胎可以在严密检测下至妊娠37周分娩（B） 单绒单羊膜囊双胎分娩孕周32-34周（C） 复杂性双胎需制定个体化分娩孕周（C）
双胎妊娠如何选择分娩方式？
671名宫颈进行性缩短的双胎妊娠孕妇进行多中心研究， 使用孕酮组宫颈每周缩短1.04 mm，而对照组1.11 mm，两组比较无统计学差异，因此宫颈缩短与孕酮应 用不显著关系。
(Lim AC, Schuit E, Papatsonis D,et al. Effect of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate on cervical length in twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Oct;40(4):426-30.) （Ⅱa/Ⅲ）
双胎妊娠指南（草稿）
第一部分：孕期监护及处理
一、双胎绒毛膜性的诊断
问题1： 如何判断双胎妊娠的绒毛膜性？ 推荐 早中孕期（6-14周）应该进行绒毛膜性 的诊断并建议保存相关的超声图像（B） 推荐 如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至 区域性产前诊断中心（√）
二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断
问题4： 如何进行双绒毛膜双胎的孕期监护？ 推荐 双绒毛膜性双胎妊娠应按高危妊娠进行孕期管 理，必要时需多次的产前检查和超声监测（B）
建议在中孕期每月至少进行一次产前检查（Ⅱb） 晚孕期适当增加产前检查的次数（Ⅱb） 至少每月进行一次超声检查评估胎儿生长发育和检测脐 带血流情况（Ⅱb）
问题5： 如何进行单绒毛膜双胎的孕期监 护？
双绒毛膜性双胎孕期
问题1：如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？ 目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重 的生长曲线； 英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎 生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相 差大于25%。
双绒毛双胎生长不一致的原因有哪些？
双绒双胎生长不一致在早孕期能预测吗？
双绒毛膜双胎早孕期△CRL≥10%是围产儿 死亡的高危因素。 双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测 双胎生长不一致的风险（RR 2.24，P＜ 0.001）
问题16： 实施延迟分娩风险及需要符合 的条件？
实施延迟分娩时需要确认符合以下条件：
一胎儿分娩孕周在18-28周； 双绒毛膜双胎妊娠； 保留胎儿胎膜完整； 无胎儿宫内窘迫，胎盘早剥和其他不利于继续 妊娠的母体因素。
双胎妊娠指南（草稿）
第二部分：特殊并发症的诊断和处理
第二部分目录
问题9： 孕酮可以预防双胎妊娠的早产发 生吗？
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孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变 早产结局（B）
24-31周宫颈长度＜25 mm无症状双胎孕妇随机对照研 究，用肌注孕激素治疗2周，其用药至分娩时间两组间无 统计学差异。(Senat MV, Porcher R, Winer N, et al. Prevention of preterm delivery by 17 alphahydroxyprogesterone caproate in asymptomatic twin pregnancies with a short cervix: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar;208(3):194.e1-8.)（Ⅱa/Ⅲ）
labor in singletons applicable to twin gestations? J Reprod Med. 2013 Mar-Apr;58(3-4):137-42.）
（Okby R, Shoham-Vardi I, Ruslan S, Sheiner E. Is induction of labor risky for twins compare to singleton pregnancies? J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 Dec;26(18):1804-6.）
问题10： 双胎妊娠促胎肺成熟方法与单 胎不同吗？
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对早产风险较高的双胎妊娠可按单胎妊娠的处 理方式进行糖皮质激素促胎肺成熟治疗（C）
对于双胎妊娠NIH仍然推荐用于一周内早产风险较高的 双胎妊娠孕妇，按单胎妊娠的方式进行糖皮质激素促胎 肺成熟治疗（Ⅳ/Ⅲ） 目前尚无证据支持双胎妊娠促胎肺成熟需重复给药 （Ⅳ/Ⅲ） 2013年回顾性分析88例接受单剂量糖皮质激素及42例 接受双次糖皮质激素的双胎早产孕妇的新生儿结局，两 组NRDS的发生率并无差异。故并不支持双胎妊娠的重 复给药(Bibbo C1, Deluca L, Gibbs KA, et al. Rescue corticosteroids in twin pregnancies and short-term neonatal
outcomes. BJOG. 2013 Jan;120(1):58-63. )（Ⅳ/Ⅲ）
问题11： 宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠 早产的发生吗？
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与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂 的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取 促胎肺成熟及宫内转运的时机（B）
五、双胎妊娠分娩孕周及方式
问题12： 如何决定双胎妊娠最佳分娩孕周时 间？ 推荐
问题14： 双胎妊娠促宫颈成熟及引产问 题？
双胎妊娠促宫颈成熟及催产素点滴引产不是禁忌， 但尚缺乏足够循证医学证据。
25913例引产孕妇，其中双胎妊娠191（0.73%），宫 颈裂伤、产道裂伤、子宫破裂、子宫切除、产后出血及 胎盘残留风险两组无差异。但双胎引产增加剖宫产率 （31.2% VS 17.1%，P＜0.001）。结论：双胎妊娠 引产不增加母体并发症，但增加双胎产程中的剖宫产率。 430孕妇，其中双胎40例，按照ACOG米索及催产素引 产指南，双胎妊娠有较高的阴道分娩率（85.0% vs 80.0%，P=0.62）。结论：单胎妊娠引产指南可用于 双胎妊娠引产。（Wolfe MD, de la Torre L, Moore LE, et al. Is the protocol for induction of
Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 31;14:55.）
问题15： 双胎延迟分娩处理原则？
定义：指双胎妊娠中发生一胎流产或早产后，将第二胎儿保留在子
宫内继续维持妊娠数天至数周后出生，以提高尚未娩出的第二胎 儿的生存机会。
推荐 延迟分娩过程中存在发生严重母儿感染的 风险，需向患者及其家属详细告知风险利弊， 慎重决定（C）

（Reichmann JP. Home uterine activity monitoring: an evidence review of its utility in multiple gestations. J Reprod Med. 2009 Sep;54(9
):559-62. Colton T, Kayne HL, Zhang Y, A metaanalysis of home uterine activity monitoring. Am J Obstet Gynecol. 1995 Nov;173(5):1499-505. Dyson DC, Danbe KH, Bamber JA, Monitoring women at risk for preterm labor. N Engl J Med. 1998 Jan 1;338(1):15-9.）
双绒毛膜性双胎： 双胎生长不一致 ——胎儿结构异常 ——胎儿胎死宫内 单绒毛膜性双胎： 双胎输血综合征 选择性双胎生长不一 致 双胎反向动脉灌注序 列 双胎贫血-多血质序列
第二部分指南说明：
整体发病率较低，缺少大样本量的随机对照 研究； 很多相关的临床研究的结论来源于专家共识 及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在 较大的争议； 本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的 最高级别的文献证据，需要随着临床实践的 发展进行不断更新和完善。
问题2： 如何对双胎妊娠进行产前非整倍体及 结构筛查？ 推荐
有条件的医疗机构于孕11-13W+6 通过超声监 测胎儿颈项透明层厚度评估胎儿发生唐氏综合 征的风险（B） 不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进 行唐氏综合征发生风险的筛查（√） 建议在18-24周进行超声结构筛查（C）
问题3： 如何对双胎进行细胞遗传学诊断？
（Vogel JP1, Holloway E, Cuesta C, et al. Outcomes of non-vertex second twins, following vertex vaginal delivery of first twin: a secondary analysis of the WHO Global Survey on maternal and perinatal health. BMC
问题14： 双胎妊娠阴道分娩中需要注意 的问题？
应由有经验的医生及助产士共同观察产程； 专人对产程Baidu Nhomakorabea行全程监护； 应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪； 应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露； 需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力； 分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。
推荐
对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产 前诊断咨询（√） 有创性产前诊断操作应转诊至有能力进行后续 治疗的产前诊断中心（B） 双绒毛膜双胎应对两个胎儿进行取样。单绒毛 膜双胎可对其中任一胎儿进行取样。但如出现 一胎结构异常或大小发育严重不一致等，应对 两个胎儿分别进行取样（B）
三、双胎妊娠孕期监护
问题7： 卧床休息可以减少早产发生吗？
推荐
没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双 胎妊娠的结局（A）
荟萃分析表明卧床休息和宫缩监测对于无高危因素的孕 妇早产率以及新生儿NICU入院率并无降低（Ⅰa/Ⅱa） Dyson等对2422名早产风险的孕妇进行研究，显示每 日或每周护士看护，增加医生检查次数和早产药物的使 用率，但其早产率无差异。（Ⅰa/Ⅱa）
推荐
单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠孕期监护需 产科及有经验的超声科医生密切合作，发现 异常建议及早转诊至区域性产前诊断中心 （B）
四、双胎妊娠早产预测和治疗
问题6： 宫颈长度测量能否预测早产？ 推荐
经阴道宫颈长度测量对早产的预测有价值，但 目前证据不足，需进一步研究（B） 18-24周时经阴道测量宫颈长度小于25 mm 是 预测早产较好的指标（Ⅰa/Ⅱa）