颈动脉内膜剥脱术的麻醉

施行CEA对麻醉医师是一种挑战，不仅因为这些 病人术前有脑缺血的症状，而且常合并多系统疾 病，如冠心病、高血压、糖尿病等，其围术期致 残和死亡率可高达5% 选择正确的麻醉方法及术中正确处理对病人的预 后十分重要
术前评估
脑血管病
神经系统症状是颈动脉粥样硬化的主要表现症状，也是手术治 疗的效果及并发症的主要表现症状，围术期病残率和死亡率与脑 血管疾病的严重程度有直接关系 术前要了解神经系统功能障碍的临床体征，从而判断其受累的主 要部位，血管造影是诊断脑血管病变的“金标准。”若造影发现 对侧颈动脉有严重的狭窄或伴有血栓等，都预示手术风险很大
由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的 并发症及死亡率都很高，因此，急性脑卒中病人有手术指征时， CEA应在2至6周以后施行，合并高血压者还应推迟更长
术前评估
心血管病 颈动脉和冠状动脉之间存在相同的发病机制和相似的危险因素。感染 和炎性反应是血管粥样硬化性病变的主要原因，颈动脉与冠脉都是体 循环系统的大中型动脉，常同时被累及，从而引起心脏和颅脑的缺血 性改变，甚至有研究将颈内动脉狭窄程度作为预测冠状动脉粥样硬化 及其严重程度的标准。因此，行颈动脉内膜剥脱术的病人常伴有冠心 病 伴有冠心病的围术期心肌梗死、脑卒中及手术死亡率明显升高。大量 资料显示，颈动脉内膜剥脱术病人围术期死亡大多数死于心肌梗死 高血压可使病人围术期出血性脑梗死的危险性增加，而行颈动脉内膜 剥脱术的病人约有50%~70%患有高血压病，而术后并发高血压病 的病人更多
术中监测 常规监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目
心电图（ECG） 脉搏氧饱和度（SpO2） 桡动脉直接测压（ABP） 血气分析
全身麻醉病人需监测 呼气末二氧化碳（ETCO2）
心功能不全或术中需要多个静脉通路的病人 1、需行中心静脉穿剌置管，并测中心静脉压（CVP） 2、但应穿对侧颈内静脉或锁骨下静脉、股静脉， 以避免误穿患侧颈动脉引起粥样斑块脱落
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
一种治疗因颈动脉严重狭窄而引起缺血性脑血管疾病的 外科方法 缺血性脑血管疾病的病人中约1/3是由颅外颈动脉硬化 闭塞性疾病引起，它的主要病理变化是颈动脉壁粥样斑 块沉积、增厚，引起颈动脉管腔狭窄，当动脉口径狭窄 ＞50%即可引起脑血流减少
源自文库
大量研究证实，颈动脉内膜剥脱术 （carotid endarterectomy，CEA） 可有效预防脑卒中并降低病死率
EEG易受麻醉药、手术刺激、PaCO2等因素干扰，给临床判断带来 困难，用EEG判断神经功能受损的假阳性率为6.7%，假阴性率为 4.5%，转流管的使用率也较高。局部麻醉下EEG对脑缺血不够敏感 ，而全身麻醉药可能改变EEG的特征并使其对脑缺血的敏感性提高
术中监测
脑电双频指数（BIS）
是近年出现的监测方法，是通过测量脑电的频率、波幅和相干性得 到的，与意识具有很好的相关性。 BIS的指数范围是0100
术中监测 脑监测
目前尚无有效的手段能发现脑缺血或预测术后脑卒中， 术中或术后脑卒中大多数并不是由于颈动脉阻断后缺血 所致，而是术中或术后血栓形成所致，而目前并无灵敏 监测颅内小栓子的可靠方法，因此，CEA术中特异性监 测手段并不多
脑监测
脑电图（EEG） 脑电双频指数（BIS）
应用于临床的 脑监测
病人逐渐进入清醒状态。
术中监测 诱发电位
目前临床上应用较多的诱发电位是体感诱发电位（somatjosensory evoked potential，SEP）
因为它可以特异地监测大脑中动脉灌注的感觉皮层功能，而这一区域 正是CEA中阻断颈动脉最易累及的区域。SEP波幅与脑血流显示了良 好的阈值关系，预测术后神经损伤的功能有一定价值
术前评估
其他
大多数行颈动脉内膜剥脱术的病人是老年人，手术风险与年 龄成正相关。半数以上病人合并糖尿病，糖尿病病人在CEA 围术期脑卒中发生率为2.6%，而非糖尿病病人为0%，长期随 访发现糖尿病病人的死亡率明显高于非糖尿病病人，术前及 术中需控制血糖
相当数量的病人术前常服用多种药物如抗凝药、抗高血压药 和脑血管扩张药等，服用抗凝药，会使病人术中出血时间延 长，而服用的心血管类药物应持续至术前，以维持病情稳定
这种监测使用简便、易于解读以及较少受麻醉药干扰。SEP最常用的 方式是刺激正中神经，分析获得的N20-P25波的波幅和潜伏期。有关 置入转流管的指征还有争议，但一般认为波幅是较潜伏期更灵敏的指 标，N20-P25综合波波幅降低50%就应置入转流管
0、100 0 — 40 40 — 60 60 — 70 70—90
• 0表示无脑电活动，100表示完全清醒
• 040提示大脑被过度抑制，
25以下通常意味着病人处于昏迷状态。
• 4060为深度催眠状态，全身麻醉下此时适合手术。
• 6070为中度催眠状态， • 7090为轻度催眠状态，此时随着BIS值的升高，
术前准备
术前除常规麻醉准备外，对颈动脉内膜狭窄的病人需 进行一些特殊准备 术前须了解病人不同状态下的血压，以便术中及术后 将血压调控在病人可耐受的范围，以确保术中脑组织灌 注
术前准备
心电图甚至超声心动图必不可少，有肺疾病的病人还要 做血气分析，目的是确认病人正常静息状态下的 PaCO2，以便术中PaCO2维持在较为合适的范围内， PaCO2过高则脑血管扩张，脑血流量增加，对术中脑 保护不利，过低则脑血管收缩，脑血流量降低，加重脑 缺血 一般不主张应用大剂量的术前药，尤其是阿片类药物， 必要时可应用小剂量镇静药物
诱发电位(包括听觉、视觉和体感诱发电位) 经颅多普勒（TCD） 放射性脑血流图（γCBF） 颈动脉阻断后远心端动脉压等
术中监测
脑电图（electroencephalogram，EEG）
是用电极记录大脑皮层灰质细胞自主电活动，可反映皮层氧供需之 间的平衡
当皮层氧供低于阈值，亦即脑血流低于18ml/(100g/min)时，脑电波活 动首先减慢，缺血进一步使脑电波降低，术中持续性EEG改变通常反 映脑缺血，这是采取纠正措施如安装转流管或纠正低血压的指征