良性位置性阵发性眩晕诊断及治疗

酒精 糖尿病
营养缺乏
中枢
小脑 锥体外系疾病
头昏，脑胀 心因性，情感障碍
抑郁，焦虑，惊恐发作
眩晕的病因
• 眩晕:通常是由前庭系统功能异常所引起， 眩晕：前庭周围性多见、病少；前庭中枢 性少见，病多多见，前庭周围性是前庭中 枢性病因的4～5倍。
• 前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前 庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%） 是最主要病因
• 倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱
• 原地踏步试验(Fukuda)：让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否 恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。
• 常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg（脚尖并脚跟） • 眼偏斜反应（OTR）：延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损
• 5、前庭眼反射（VOR）： • （1）甩头试验—跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，
然后快速将病人头部向一边 • 甩，幅度不超过20°即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果
盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右 • 甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。
• （2）摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁 眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧
1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ 2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素：体位改变？压力变化？ 4. 发作次数：首次或反复发作？ 5. 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6. 既往史：耳疾、高血压、糖尿病等
其他病史：偏头痛史、感染史、药物
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持续时间最重要
• 数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD • 数分钟：后循环缺血PCI（TIA） • 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） • 数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/
良性位置性阵发性眩晕的诊断与 治疗
1972年Drachman等将头晕依据症状性质分成 以下几类：
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从事前庭的基础和临床研究专家为主的Barany协会于2009年提出了首个国际前庭症状分类的 共识性意见：
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1972年头晕分类和2009年前庭症状分类比较：
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不同的主诉代表不同的病因
眩晕
前庭功能损害
（天旋地转的感觉）
晕厥前 (失去知觉)
“我头晕”
不平衡 (步态不稳)
脑灌注减少 神经科疾病
中枢 周围
心脏 血管
脑干，小脑梗死 脑干脑炎 多发性硬化
BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Meniere’s病 前庭阵发症
心律不齐 主动脉狭窄
血管神经性 直立性低血压
周围神经病
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与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联维持视觉、深感
觉和前庭系统，称“平衡三联”：
前庭小脑
70%
前庭传入 前
庭
神
视觉传入
经
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核
前庭眼反射
眼球运动
眼震
前庭脊髓内 外侧束
四肢躯干 颈肌张力
倾倒斜颈
深感觉传入
前庭网状支
自主神经
恶心呕吐
病因
临床表现
周围、中枢性眩晕区别
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋
害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。
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重 要 的 体 格 检 查：
• 听力：Rinne、Weber试验 • Dix-Hallpike 诱发试验 • 立卧位血压 • 过度换气试验（30sec、3 min）
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• 4、检查有无自发性眼震，眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方
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发作次数的意义
• 反复发作：BPPV、 前庭阵发症(VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV)
• 首次发作 （呈持续性）： 前庭神经炎 (VN) 后循环卒中 (PCI)
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体格检查除了常规的神经系统体格检查外， 特别应对眼球运动进行详细的检查
• 1、 步态和姿势 • 直线行走 • 原地踏步试验(Fukuda) • Romberg • Romberg Tandem Romberg
后循环出血、MS、突聋 • 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） • 持续性：头昏（非眩晕）
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其次为诱发因素
• 无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD • 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 • 头位改变 (重力方向)：BPPV • 转头：前庭阵发症（非颈性） • 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD • 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo ) • 激素改变等：偏头痛性眩晕
周围 重 轻 重 短 常有
中枢 轻 重 轻 长 常无
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根据眼震可区分周围、中枢眩晕
眼震类型
固视 方向变化
扫视 平滑追踪 VOR抑制 甩头试验
周围
水平略扭转 常无垂直
抑制
不变 正常 1、2型 正常 扫视
中枢
纯水平 垂直
不抑制
可变 欠冲/过冲
3、4型 失败 无扫视
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诊断眩晕 -- 病史最重要
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视动反射：包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼 震、视动性眼震和VOR抑制试验，出现异常均 提示中枢损害，
• （一）垂直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变 • 扫视：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外
侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，检查者在患者明白 操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度， （1）如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲， 临床多见于小脑疾病，（2）如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至 注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。 • （二）平滑追踪：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均 可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。 反跳性眼震：向一个 方向长时凝视（10秒够了）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。 • （三）视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向转动时患 者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示脑干损害。 • （四）VOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住 拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示 小脑损害。 • 其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后联合病变，内侧 纵束损害时出现分离性眼震
向（向左、右、上、下）
•
垂直眼震：中枢疾病。垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，
垂直向上多见于中脑和延髓病变；
• 固视：如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常 提示中枢；
• 改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼 震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变