超声对胃癌的诊断价值

超声对胃癌的诊断价值

随着超声的发展，设备的不断更新，超声诊断胃癌的符合率越来越高。胃癌占消化系统癌肿第一位，是最常见的恶性肿瘤之一。由于应用了实时超声，超声胃肠水造影和超声内窥镜以及经内镜微超声探头的问世，特别是后两者对小病灶的发现和病变范围的确定更为确切，进一步提高了胃癌的早期诊断率。

1 胃癌正常声像图

超声检查可观察胃壁的五层结构，正常为三明两暗，从胃腔向外粘膜层为高回声，粘膜肌层为低回声，粘膜下层为高回声，肌层为低回声，浆膜层为高回声。五层结构在胃各部分排列整齐，完整连续。充盈后，胃壁厚度在 5 mm 左右，正常胃蠕动波一般始于胃体上部传向胃窦部；幽门部，其前端为舒张波，后端为收缩波。收缩时，胃粘膜向腔内突起，前后壁可闭合。

2 胃癌声像图表现

胃癌大部分是腺癌，好发于胃窦部。病理上分为早期胃癌和中晚期胃癌，后者也称为进展型胃癌。早期胃癌病变限于粘膜及粘膜下层，直径在5～10 mm 者称小胃癌，直径＜5 mm称微小胃癌。中晚期胃癌病变侵及肌层或胃壁全层，常有转移。根据超声所见到的肿瘤形态和周围浸润情况将其分为三型：Ⅰ型为局限隆起型，即肿瘤局部隆起，周围胃壁正常；Ⅱ型为浸润隆起型，即肿瘤向胃腔隆起，周围胃壁可见范围不定程度不等的增厚；Ⅲ型为弥漫浸润型，即胃壁弥漫性增厚，累及胃的大部分或全部。增厚常大于5 mm。有报道弥漫浸润型胃癌时，增厚多在1.0 cm以上，粘膜下增厚尤为显著，回声增强。胃壁五层结构破坏，连续性中断，胃腔变窄，形成溃疡，声像图出现典型的“火山口”征，浸润型胃癌声像图显示“假肾征”或“靶心征”，癌肿浸润使胃壁僵硬，蠕动消失，甚至梗阻。有转移时，可见胃外转移灶和淋巴结肿大。

3 超声对胃癌的诊断价值

目前用于诊断胃癌的影像学检查有超声，胃镜，X线钡餐造影和CT，近来应用的超声内镜(EUS)和经内镜微超声探头检查(TEMP)，对粘膜下隆起性病灶和腔外隆起性病变的诊断超声内镜目前是最佳方法。TEMP则是对小病灶和EUS难检病灶具有较大的价值。上海第二军医大学长征医院彭兆玉等进行在体胃与离体胃声像图比较研究，认为中晚期胃癌超声能较准确定位分型。粘膜下实性肿块超声能获得理想的定位与范围。能识别肿物来自何层。对于临床发现极为困难的“皮革胃”声像图有一定的特征，弥补了其他声像学检查在胃癌诊断方面的不足。超声检测出的最小癌肿相当于微小胃癌的范围，直径在5 mm以下。

胃癌淋巴结转移率31.8%～75.8%，影响淋巴结转移的主要因素是癌组织侵犯胃壁的深度，随着肿瘤侵犯胃壁深度增加，淋巴结转移的程度也加重。与

胃镜和X线钡餐相比，超声是唯一能显示淋巴结转移增大的常规检查方法。

在手术中，对于早期癌，外科医生只能凭术前检查的部位切除，术中应用超声检查可明确指出肿瘤部位和浸润范围，帮助外科医生确定切除线。可触及的进展期癌，肿瘤边缘不易用肉眼确定，应用术中超声检查有助于判断浸润范围，而尽可能的根治切除。

应注意的是许多研究结果证实，超声检查可以诊断胃癌的部位、大小和形态，并在胃癌的浸润深度和浸润范围方面有独特之处。但是现有超声图像区别不同组织学类型的胃癌较困难。早期胃癌与慢性浅表性胃炎声像图不易区别，仍有赖病理检查。

4 讨论

超声对胃癌的诊断有一定的意义，不仅可以显示肿瘤的大小及浸润深度，还可显示有无淋巴结的转移，有助于判断预后及制定手术方案。正常胃壁厚约0.2～0.5㎝，分为5层，各层次清楚，蠕动正常。胃癌的病理改变是从黏膜层开始的，逐渐浸及黏膜下层、肌层及浆膜层致胃壁不同程度增厚，各层结构相应消失。超声胃癌病灶的特征为：胃壁局限性或弥漫性增厚，并伴有不均匀的低回声包块，形态不规则，胃壁分层不清或消失，实时扫查时可见病变部位胃壁蠕动减弱、僵硬或消失。超声对胃癌的分期诊断是以胃壁的5层结构为基础的，随着水充盈胃腔法的应用，超声可清晰显示胃壁层次结构、蠕动状况，从而判断肿瘤大小、形态、内部结构、生长方式、癌变范围，最重要的是体表超声判断胃癌在壁内的浸润深度及向壁外浸润、转移状况。胃癌的浸润深度和浸润范围是胃癌术前分期的重要依据。临床实践已证实超声检查对胃癌定性诊断具有较高价值。胃癌的分期诊断是目前影像学研究的方向及重点之一，已经成为胃镜、X线胃钡餐造影简便而可靠的互补检查方法。

4.1 正常胃壁结构破坏：癌肿沿胃壁浸润生长，常侵犯胃壁各层，使胃壁增厚，层次模糊不清，粘膜面粗糙、不光整，①如隆起型胃癌，肿瘤由胃壁间突入腔内，表面凹凸不平呈菜花样，图像酷似“戒指样”改变。②溃疡型胃癌、因病变区表面有污浊或出血点，故回声较强，而且癌瘤常达肌层形成大而浅的盘状溃疡，其边缘有一圈堤状隆起，中间凹陷，常见回声失落现象，酷似“火山口”或“弹坑样”图像改变。③浸润型，因癌肿浸润生长累及胃壁各层，使胃壁局限或弥漫型性增厚，界线不清。

4.2 胃形态异常，胃动力学发生变化：因上述原因肿瘤侵犯胃壁造成胃壁不规则增厚，致使胃腔狭窄变形。而且因癌肿生长，胃壁僵硬，蠕动减低或消失导致胃排空缓慢，胃液潴留。

4.3 胃癌的转移表现：胃癌转移分直接扩散、血行、淋巴转移及种植方式转移。直接蔓延主要因肿瘤侵犯到浆膜层，常常波及邻近脏器。而且胃癌蔓延也有一定规律，如贲门癌向食管下段蔓延或直接侵犯邻近脏器如肝脏、大网膜、横结肠、胰腺及腹壁等；幽门部癌一般向十二指肠扩散。这些被侵犯的组织图像表现

为：胃与周围脏器原清楚的界线被破坏，形成边界模糊不清或使受累呈“假肾形”改变。若胃癌沿淋巴管转移，常在肝门或腹主动脉周围见到圆形或类圆形肿大的淋巴结，为低回声、结节或肿块。所以胃及腹主动脉周围淋巴结肿大和典型的肝转移征象是超声提示胃恶性肿瘤的重要依据，同时有利于对肿瘤分期的判断。是胃镜和X线钡餐检查不可缺少的补充。