乙状窦后入路显微解剖及应用

乙状窦后入路的显微解剖
暴露右侧CPA内的神经
PICA
弓状动脉 迷路动脉
AICA 外展神经
后组颅神经
前庭蜗神经的显微解剖
• 切除内听道后壁 • 前庭上神经形成的上
神经束 • 前庭下神经、蜗神经
形成的下神经束 • 中间神经起自前庭蜗
神经的前面
局部放大图
前庭蜗神经各神 经的位置关系
面神经与前庭蜗 神经的位置关系
乙状窦后入路桥小脑角区 显微解剖及手术
概念
• 桥脑小脑角（CPA）
• 位于成角的、由小脑岩面围绕小脑中脚和桥脑 返折形成的小脑桥脑裂上、下支之间的区域
显微解剖
• 桥小脑角区显微解剖 • 乙状窦后入路的显微解剖 • 功能性疾病（三叉神经痛、面肌痉挛）
桥小脑角区显微解剖
神经血管 复合体
上血管神 小脑上动脉（SCA）、动眼、滑车、 经复合体 三叉神经、
PICA
PICA
局部放大像
PICA发出脑膜后动脉，经椎动 脉周围硬膜环穿过硬膜，在副 神经、C1和C2后方形成向下的 襻，然后上升进入小脑延髓裂
右侧PICA穿 过硬膜，沿延 髓侧方、副神 经前方走行
显微放大
绒球 脉络丛
位于舌咽、迷走后方 、 PICA上方
相关引流静脉
岩上静脉：桥脑 横静脉、桥脑三 叉静脉、半球前 静脉和小脑桥脑 裂静脉汇合而成 • 小脑幕与小脑表 面的回流静脉
• ①外侧型：肿瘤起始于听神经远端（70%） • ② 内侧型：起始于听神经近段，比较靠近脑
干（20%-25%） • ③管内型：起始于内听道，早期出现前庭及蜗
神经症状
脑膜瘤
• 位于颞骨岩部，起源于脑膜细胞 • 基底宽，血供丰富，可有钙化 • 均匀强化，有脑膜尾征 • 内听道及听神经一般正常
胆脂瘤
• 又称表皮样囊肿、珍珠瘤，外胚层肿瘤 • 神经管闭合，外胚层细胞移行所致，含
面肌痉挛面神经暴露
听神经瘤 脑膜瘤 胆脂瘤 其他鞘瘤 血管病变
桥小脑角区肿瘤发生情况
80%
70%
60%
发
50%
生
40%
率 30%
20%
10%
0%
系列1
肿瘤类型
听神经瘤
• 起源于第八对脑神经 • 有包膜，多为实性，多有内通道扩大 • 肿瘤较大时可为囊变、坏死、出血 • 单发，合并神经纤维瘤病II，为多发
关注点：
• 体位：侧俯卧位 • 骨窗暴露橫窦下缘、乙状窦内侧缘 • 释放枕大池脑脊液 • 必要时打开枕骨大孔和寰枢椎 • 骨瓣复位-解剖复位和预防脑脊液漏
CPA切口示意图
钩形手术切口
皮肤切口暴露范围
关键孔的位置
游离骨瓣
剪开硬膜悬吊
听神经瘤切除术
• I级听神经瘤切除术（2:40）
IV级听神经瘤切除术
功能性疾病的显微解剖 1.三叉神经痛 2.面肌痉挛
三叉神经责任血管
• 受压部位：SCA 主干和头侧干、 尾侧干的交界处
• 少数来自AICA • 岩上静脉属支
（桥脑横静脉）
三叉神经与小脑上 动脉的位置关系
面肌痉挛的责任血管
• AICA
AICA
责任血管
PICA/椎动脉
前 面 观
右侧椎 动脉
左侧 PICA
听神经瘤分期
• I 直径<10mm，主要是听神经受损表现 • II 直径1-2cm，听神经及邻近颅神经症状，小脑功能
受到影响 • III 直径2-3cm，上述症状外，有后组颅神经及脑干
症状，小脑症状更为明显 • IV 直径>3cm，上述症状外，有梗阻性脑积水，脑干
症状明显
听神经瘤分型
• 按肿瘤起始部位
切断前庭上、下神经
暴露面神经和 蜗神经， PICA发出的 迷路支进入内 听道
暴露左侧CPA内的神经
面听神经关系
抬起前庭蜗神经
面神经 的显露
神经出脑干处
脉络丛从 Luschka孔 突入CPA， 位于舌咽和 迷走的后方
菱唇
绒球和脉络丛
附着于外侧隐窝 前缘的神经组 织，舌咽和迷走 的后方向外延伸
中血管神 经复合体
小脑前下动脉（AICA）、外 展、面、前庭蜗神经
下血管神 经复合体
小脑后下动脉（PICA）、舌 咽、迷走、副神、舌下神经
上血管神经复合体
SCA经三叉神经 的上方，进入小 脑中脑裂
PICA经迷走和 副神经之间，沿 小脑下脚表面到 达小脑延髓裂。
中血管神经复合体
大的岩静脉有许多属支 三叉神经后方wk.baidu.com
AICA向外侧经面神经和前 庭蜗神经之间，
向内侧沿小脑中脚和小脑 桥脑裂走行
抬起绒球和脉络丛显示
面神经和前庭蜗神经 的出脑干处
此处面神经位于前庭 蜗神经的下方
弓状动脉 迷路动脉
抬起前庭蜗神经，显示面神经 出脑干的部位
打开内听道硬膜
向下牵拉前庭蜗 神经，显示位于 内听道前上方的
面神经
下血管神经复合体
桥小脑区脑膜瘤切除术
桥小脑角区胆脂瘤切除术
术后并发症
• 术后出血、继发性脑干、小脑静脉性梗 塞（桥静脉）、继发性幕上积水；
• 脑脊液漏、皮下积液 • 乳突气房颅内外感染 • 椎动脉破裂
颅神经损伤 眼球外 展不能
面部感觉异常，咀嚼无力
面瘫
听力下降、眩晕 吞咽困难 饮水呛咳 声音嘶哑
有丰富的类脂肪、胆固醇等 • 呈囊性，分叶或不规则，沿蛛网膜下腔
生长，可包绕血管，“见缝就钻”特点 • 无占位效应及水肿
鉴别诊断
• 皮样囊肿：易钙化和脂-液平面（毛发、 汗腺、皮脂腺），T1呈短T1
• 蛛网膜囊肿：圆形或者椭圆形，信号均 匀一致，可用FLAIR序列鉴别
• 表皮样囊肿：T1呈长T1
手术-乙状窦后入路