糖尿病黎明现象及其临床处理

糖尿病黎明现象及其临床处理

清晨高血糖是糖尿病(DM)控制不良的主要表现，也是影响DM控制质量的关键，而国外研究发现99%以上的清晨高血糖为DM黎明现象(DP)。DP在DM患者乃至正常人群中普遍存在，尤其在DM患者表现突出，成为紧密控制DM所必须攻克的难点。

1 DMDP的概念及其诊断

DMDP是DM患者在夜间血糖控制尚可且平稳，即无低血糖的情况下，于黎明时分(清晨3～9时)由各种激素间不平衡分泌所引起的一种清晨高血糖状态。DP多发生在DM患者中，亦可见于健康人群。应该注意DMDP与其它原因的清晨高血糖相鉴别，如降糖剂或夜间胰岛素(INS)不足所致夜间基础血糖升高延续至清晨的清晨高血糖、降糖剂过量所致的夜间低血糖后反应性高血糖(Somogyi现象)等。诊断除了解患者有无乏力、心悸、饥饿和出汗等低血糖症状、睡前尿糖及降糖剂的使用方法外，夜间每1～2小时监测一次静脉或毛细血管血糖，或用持续血糖监测仪监测夜间血糖，根据夜间血糖绘制夜间血糖曲线而作出正确诊断。目前多采用微型试纸血糖仪监测夜间手指毛细血管血糖，比静脉血糖微高，相关性良好。DMDP、夜间基础血糖升高的延续和Somogyi现象的夜间血糖曲线的鉴别及特征如图所示。

2 DMDP的可能机理

2.1 INS拮抗激素水平升高及INS抵抗增加

有人测定DMDP患者黎明时的血清生长激素(GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水平高于无DP 的DM患者，且用药物抑制上述拮抗激素的分泌可控制DMDP。大多数研究表明DMDP患者清晨血清GH 水平升高为DP的主要原因，有人发现健康老年人GH分泌明显减少，其基础分泌仅为青年人的30%，且无明显DP发生。

2.2 机体对INS的廓清和需要量增加

有人对INS完全缺乏的IDDM并DP患者夜间持续输注葡萄糖(GS)和INS，发现维持其稳定的夜间血清INS水平于黎明时所需的INS输注速率加大，即机体对血清INS的廓清率增加。也有人用GS钳夹试验对DMDP患者夜间持续输注GS和INS，结果发现维持其夜间稳定的血糖水平于黎明时分所需要的INS 量增加，可能与黎明时患者的INS拮抗激素分泌增加和机体对INS的廓清率增大有关。

2.3 其它

如患者的精神状态、黎明时的觉醒及睡眠深度等均可影响黎明时的血糖水平；另有很多研究证明正常人也存在DP，提示DM患者的DP仅为正常生理过程的扩大并明朗化，且为DM患者对血糖的代偿调节功能不全的表现。

3 DMDP的临床处理

3.1 一般治疗

消除患者的精神负担，改善和加深睡眠，合理饮食、运动治疗和选用降糖剂，改善INS敏感性等，均有利于DMDP的控制。

3.2 INS治疗

3.2.1 速效INS的应用

有人将DMDP患者早餐前皮下注射(SC)的速效INS和早餐提前至黎明时应用，也有人于黎明前肌注速效INS或夜间持续静滴速效INS均取得一定疗效，但因给患者带来诸多不便不易为患者所接受；较好的方法为持续皮下注射胰岛素(CSII)治疗过程中，于黎明时分增加速效INS用量，但开环式CSII缺乏持续血糖监测易发生低血糖反应，闭环式SCII价格昂贵不易推广。

3.2.2 中效INS的应用

3.2.2.1 晚餐前(17:30)SC中效INS 有人于晚餐前SC中效INS可有效地控制DM患者DP，多选用作用高峰持续时间较长的Monotard和Lente，若晚餐前与速效INS混注降低晚餐后高血糖更有利于DM DP的控制。

3.2.2.2 晚睡前(21:00)SC中效INS 有人于夜晚睡觉前SC中效INS成功地治疗了DM 患者的D P且疗效明显优于晚餐前应用，可选用Monotard或Lente甚至作用高峰持续时间较短的NPH。作者在固定饮食和活动量及INS种类和剂量的前提下，将DP的IDDM患者晚餐前SC之NPH原剂量移至晚睡前S C成功地控制了DMDP，可能与NPH作用高峰后移至黎明有关。

3.2.2.3 根据DMDP患者夜间血糖曲线所提示的DP出现的时间和轻重，选择作用高峰与DP出现时间相吻合的中效INS及其注射时间并调整注射剂量。亦可参考DMDP患者的用药习惯选择注射方案。

3.2.3 长效INS的应用有人早餐前SC长效INS-PZI或Ultralente治疗DMDP患者有效，且以Ultr alente为首选。

3.2.4 高纯度INS的应用选择高纯度、抗原性小的INS，提高INS敏感性，减少INS抗体形成，可选用单峰(MP) 或单组份(MC)INS，以抗原性较小的猪INS较好，经济条件较好的患者可选用无抗原性的人INS。

3.3 生长抑素(SMS)治疗DMDP 最早有人发现夜间持续静滴速效SMS可抑制DM患者黎明时的G H分泌从而治疗其DP&127;，清晨高血糖得以消除，但因速效SMS作用持续时间短，不便给药，加之对许多内分泌系统的影响以及胃肠道副作用等，使其临床应用受限。其后逐渐研制和应用了长效SMS治疗D P。Navascues等曾给患者晚睡前SC100mgSMS201-995(Sandostatin)成功地控制了IDDM患者的DP；Campbell等使用长效SMS(L363 586)600mg晚睡前鼻内给药亦能有效地降低IDDM患者的夜间GH水平和清晨高血糖。故长效SMS愈来愈为治疗DMDP的有效药物。

3.4 抗胆碱能药物治疗DMDP 抗胆碱能药物亦可抑制GH分泌治疗DMDP。Davidson等给8例ID DM患者于夜间22:30口服溴化甲基东莨菪碱5mg，显示其24小时血游离脂肪酸水平降低，清晨高血糖亦得到控制，但可能诱发或加重DM植物神经病变患者的排尿困难或膀胱残余尿增多以及面红、心率增快等副作用。选择性胃窦迷走神经阻断剂可避免上述副作用，在临床应用更广，许多研究发现哌吡氮平(Pirenz epine)能成功地抑制IDDM患者的夜间GH分泌，控制患者的清晨高血糖，其给药方法多为晚睡前口服10 0mg～150mg或15分钟内静注20mg，以口服给药法效果为佳。