疼痛诊疗学笔记

疼痛诊疗学第3版

第一章绪论

【目的要求】

掌握疼痛和疼痛治疗学的概念。

熟悉疼痛诊疗学的范畴。

熟悉疼痛的分类。

了解疼痛诊疗学的发展史。

1. 疼痛的定义

组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。

2. 疼痛诊疗学的概念

疼痛学是现代医学的重要组成部分，同时又是麻醉学的分支学科。是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展规律、诊断和处理的一门新学科。

3. 现代医学的五大生命体征

呼吸、体温、脉搏、血压、疼痛。

4. 疼痛诊疗的范畴

⑴非癌性慢性疼痛

①肌肉及软组织慢性疼痛

②骨关节疼痛

③头痛

④神经病理性疼痛

⑤创伤后慢性疼痛

⑵急性疼痛

①急性创伤性疼痛

②术后疼痛

③分泌痛

④内脏痛

⑶癌性疼痛

5. 疼痛的分类

⑴根据疼痛发生部位分类

①按器官、系统：驱体痛、内脏痛、中枢痛

②按躯体部位：头痛、胸痛、下肢痛等

⑵根据疼痛的性质分类

刺痛、灼痛、酸痛

⑶根据疼痛的病因分类

①伤害性疼痛

②炎性疼痛

③神经病理性疼痛

④癌痛

⑴精神（心理性）疼痛

⑷根据疼痛的持续时间分类

急性痛、慢性痛

第二章疼痛的基础理论与知识

【目的要求】

熟悉疼痛的周围神经机制。

熟悉疼痛的中枢机制。

1. 疼痛的两个成分

⑴伤害性刺激作用于机体所致的痛感觉

⑵机体对伤害性刺激的痛反应

2. 疼痛的外周机制

⑴初级传入纤维

⑵伤害性感受器

伤害性感受是引起伤害性疼痛的唯一机制。

⑶外周敏化

产生炎性疼痛和一些神经病理性痛（如带状疱

疹后神经痛）的机制。

3. 初级传入纤维/感觉传入神经元

⑴结构：外周端，胞体，中枢端

①躯体初级传入纤维的胞体位于背根神经节

（DGR）。

②内脏初级传入纤维胞的体位于DGR，也有部

分位于交感神经节或源器官。

⑵分类

① Aβ 纤维：有髓，传导速度最快，为低阈值

机械感受器。

② Aδ 纤维：有髓，传导速度快，为低、高阈

值机械或温度感受器。

③ C 纤维：无髓，传导速度慢，为高阈值机械、

温度和化学感受器。

4. 伤害性感受器的分类与分布

⑴伤害性刺激：对正常组织有损害的刺激。

⑵伤害性感受器：选择性地对伤害性刺激敏感的

感受器。属于Aδ、C 类感觉纤维。

① Aδ 纤维引起定位准确，呈尖锐、针刺样的

快痛。

② C 纤维引起定位不准确，烧灼性、钝性的延

迟性慢痛。

⑶分类

①高阈值机械伤害性感受器

②有髓的机械-热伤害性感受器

③ C 类机械-热伤害性感受器

④温热伤害性感受器

⑤ C 多觉型伤害性感受器

5. 外周敏化

⑴敏化：一定强度的刺激在长期传入后，增强了

对疼痛通路的反应性的现象。

⑵外周敏化：利用致炎物刺激神经元感受野可导

致组织内炎症物质的释放，同时伴有伤害性感

受器阈值的降低的现象。

外周伤害性感受器发生敏感化，表现为：

①自发性疼痛

②原发性痛觉过敏：伤害性感受器阈值降低，

伤害性刺激引起的疼痛反应增强。

③触诱发痛：在慢性疼痛的情况下，非伤害性

刺激引起的疼痛感觉。

6. 其他外周机制

⑴神经损伤后长芽

⑵ DRG/神经瘤中神经元间异常的通讯模式

⑶与交感神经有关的疼痛

⑷神经免疫与神经元-胶质细胞的相互作用

7. 疼痛的中枢机制

⑴中枢敏化

⑵脱抑制和扩大的易化

⑶结构重组

8. 中枢敏化

中枢神经系统在痛觉形成过程中表现出来的一种可塑性变化。主要表现：

①对正常刺激的反应增强

②接受区域扩大

③新近传入冲动激活阈值降低

⑴神经元敏化和中枢易化

① “上发条”（wind-up）现象

②广动力范围细胞（WDR）

⑵背角中枢敏化的机制：神经递质、PG、NO、蛋

2+

白激酶和磷酸化、细胞内Ca

9. 脱抑制和扩大的易化

⑴抑制性神经元活动减弱（甘氨酸和GABA）

⑵下行通路的调制作用

① 5-羟色胺能神经元

②下行多巴胺能投射系统

③下行肾上腺素能通路

④中脑导水管周围灰质

10. 结构重组：长芽、脊髓神经通路的改变

【思考题】

1. 何为伤害性感受器？分几类？

2. 疼痛的感觉传导纤维有哪些？有何功能？

3. 何为外周敏化、中枢敏化？

4. 何为感觉过敏、触诱发痛？

5. 外周伤害性感受器敏感化可有哪些表现？

第三章疼痛的诊断学基础

【目的要求】

熟悉疼痛病史采集内容。

掌握体格检查中的特殊试验。

了解各项辅助检查的作用及意义。

1. 疼痛病史的采集

⑴一般资料

⑵发病的原因或诱因

⑶疼痛的特征

疼痛的部位、性质、持续时间等、伴随症状、加重或缓解因素等。

①神经病理性疼痛：电击样、烧灼样、冷痛、

刺痛、痒感等。

②内脏痛：钝痛、绞痛、胀痛等。

③骨骼肌性疼痛：酸痛、跳痛、刺痛、撕裂样

痛等。

④根性痛：放射痛、麻木痛等。

⑤牵涉痛：疼痛部位模糊，无明确压痛点，也

少有神经损害的客观体征。

⑷病程

⑸既往史、个人史、家族史

2. 疼痛患者的体格检查

⑴头面部检查

应特别注意寻找压痛点或扳机点及眼底的检查。

⑵颈项部检查

1) 一般检查

2) 活动范围：前屈后伸各为35~45°，左右侧屈

各为45°，左右旋转各为60~80°

3) 特殊试验

①椎间孔挤压试验（Spurling test）：阳性

多见于椎间盘突出挤压脊神经根。

②臂丛神经牵拉试验（Lasegue sign ，

Eastern test）：牵拉同时迫使患者患肢

内旋，Eastern 加强试验，

称阳性多见于

颈椎病。

③压顶试验（Jackson test）：阳性多见于

神经根性颈椎病。

④引颈试验/颏部拔伸试验：阳性多见于颈

椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。

⑶肩及上肢检查

1) 一般检查

2) 肩关节活动范围：前屈70~90°，后伸40°，

外展90°，内收20~40°，上举160~180 °，

旋转360°