根治性膀胱切除手术要点回顾
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术中并发症(二):直肠损伤
发生原因
将膀胱、精囊、前列 腺与直肠分开时,未 在Denonvillier筋膜前 后层之间的平面进行 分离;
术中并发症(二):直肠损伤
发生原因
直肠与前列腺尖部未完成分离,即用剪刀盲 目剪断前列腺尖部; 分离直肠与前列腺尖部时,未紧贴前列腺进 行分离; 前列腺电切术后粘连;
脐动脉
髂外动脉 髂内动脉 输尿管
输尿管
(四)处理膀胱前列腺侧蒂,离断输尿管
• 抓钳抓住精囊上提,充分暴露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok 夹 闭 处 理 左 侧 膀 胱 上 动 脉 ; Ligsure 或 Enseal或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂 • 同法处理右侧
精囊
膀胱侧蒂
膀胱上动脉
前列腺侧蒂
根治性膀胱全切手术要点回顾
1. about MIBC 2. three levels 3. treatments for complications
1.muscle-invasive bladder cancer (MIBC)
vesical arteries
髂内动脉 膀胱下动脉 膀胱下部和底部 直肠下动脉膀胱支 膀胱后、部分精囊腺 脐动脉未闭合部分 膀胱上动脉 膀胱上 外壁 女性子宫动脉分支 膀胱底 髂内动脉or膀胱上动脉 膀胱中动脉 膀胱后侧
耻骨 耻骨前列腺韧带
盆内筋膜
肛提肌 前列腺
(四)处理膀胱前列腺侧蒂,夹闭离断输尿管
• 抓钳抓住膀胱侧壁上提,显露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok夹闭离断脐动脉 • 两枚Hem-o-lok夹闭处理左输尿管,近膀胱处保留一枚 (两个作用:第一封闭输尿管残端,避免膀胱挤压过程中 尿液外溢;第二留作标记,病理科容易寻找末端输尿管)
术中并发症 术后早期并发症 术后晚期并发症
术中并发症(一):出血
发生原因
阴茎背深静脉缝扎处理不当; 切开盆底筋膜时误入膀胱两侧Santorini静脉丛; 处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出血; 清扫盆腔淋巴结时意外伤及髂血管及分支; 切除膀胱后的创面出血; 盆壁静脉分支至前列腺静脉丛损伤。
(五)下垂膀胱,缝扎DVC,离断尿道
• 抓钳抓住膀胱顶部下拉,在脐正中韧带和两侧脐旁韧带 交汇处连接两侧腹膜开口,进入耻骨后间隙, • 显露前列腺尖部,部分离断耻骨前列腺韧带
脐正中韧带 脐旁韧带
(五)下垂膀胱,缝扎DVC,离断尿道
• “8”字缝合DVC,注意“三个度”; • 可用2-0可吸收线,也可用倒刺线(免打结)
• 离断乙状结肠悬韧带,将乙状结肠牵向右侧 • 近髂总动脉分叉处打开侧腹膜,外侧贴近髂外动脉表面游 离,内侧贴近侧腹膜游离,双极电凝和电剪配合,找到输 尿管 • 找到输尿管鞘平面,沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处
脐动脉
乙状结肠
乙状结肠悬韧带
输尿管
(二)游离精囊和前列腺背侧(直肠前平面)
• 抓钳抓住膀胱底部上提,显露膀胱直肠凹陷 • 在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连 • 贴近腹膜侧向下向深处游离,游离出精囊的背侧
术中并发症(一):出血
应对措施
4、处理膀胱侧韧带之前,应充分游离膀胱侧韧带 的后方及上方区域; 5、处理膀胱侧韧带及前列腺血管蒂时出现血管滑 脱,应立即用纱布压迫止血,充分显露后取出纱 布,准确钳夹出血部位,做8字缝合,盆壁静脉出 血则将周围组织缝合,覆盖出血点; 6、紧急情况下可结扎髂内动脉止血;
• 离断左侧输精管,在脐旁正中韧带外侧打开继续打开 侧腹膜,钝锐结合沿骨盆侧壁分离,充分游离膀胱和 前列腺侧壁,显露盆内筋膜
脐旁正中韧带 耻骨 盆内筋膜
输精管
脐动脉
(三)游离游离膀胱侧壁,打开盆内筋膜 (骨盆侧壁平面)
• 抓钳将前列腺推向右侧,保持盆内筋膜张力,锐性打 开盆内筋膜,推开肛提肌 • 同法处理右侧
vesical veins
膀胱、前列腺、精囊腺(子宫和阴道)和直 肠附近的静脉构成静脉丛 膀胱下外侧面——膀胱静脉丛 前列腺两侧——前列腺静脉丛
prostatic artery
主要源于膀胱下动脉
邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动 脉、直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支 配前列腺;在前列腺5点、7点处形成前列腺 血管蒂
侧腹膜开口 底部腹膜 切开处
膀胱直 肠凹陷
精囊
(三)游离游离膀胱侧壁,打开盆内筋膜 (骨盆侧壁平面)
• 抓钳抓住膀胱顶部拉向右侧,保持左侧壁张力;在左 侧脐动脉外侧打开部分侧腹膜,找到一个相对无血管 平面,沿该平面向头尾及深部扩展
闭孔神经
脐动脉
髂外动脉
输尿管
(三)游离游离膀胱侧壁,打开盆内筋膜 (骨盆侧壁平面)
输尿管鞘周围平面
直肠前平面
骨盆侧壁平面
1. 游离双侧输尿管(输尿管鞘平面) 2. 游离精囊和前列腺背侧(直肠前平面) 3. 游离膀胱侧壁,打开盆内筋膜(骨盆侧壁平 面) 4. 处理膀胱前列腺侧蒂,夹闭离断输尿管 5. 下垂膀胱,缝扎DVC,夹闭离断尿道 6. 淋巴清扫和尿流改道
(一)游离输尿管(输尿管鞘平面)
缝针弯曲度 持针的角度 进针的深度
(五)下垂膀胱,缝扎DVC,离断尿道
• 游离出前列腺尖部尿道,拔去导尿管,用Hem-o-lok夹闭 尖部尿道,Hem-o-lok远端离断尿道,完整切除标本
前列腺尖部尿道 Hem-o-lok夹闭尖部尿道 标本移除后手术视野
3.treatments for complications
术中并发症(四):神经血管束损伤
分离和切断前列腺尖部时; 分离前列腺和直肠时; 分离结扎膀胱后蒂及前列腺上、下蒂时; 盲目结扎尿道球动脉,可能会造成阴部内动 脉损伤,导致术后血管性阳萎; 切除膜部尿道时,过多分离切除膜部尿道外 侧及后外侧组织,可能会损伤海绵体神经。 处理膀胱侧蒂时未紧贴前列腺包膜切除亦会 损伤神经血管束
dorswenku.baidu.coml vein complex(DVC)
“8”字缝合DVC???
前壁的淋巴沿脐动脉、髂内动脉 髂内淋 巴结 后壁的淋巴流入髂外淋巴结,部分注入髂内 淋巴结、髂总淋巴结和骶淋巴结 膀胱三角区的淋巴 髂外淋巴结和髂内淋 巴结 膀胱颈的淋巴,部分直接注入主动脉旁淋巴 结、主动脉前淋巴结或主动脉后淋巴结
术中并发症(二):直肠损伤
应对措施
术前已做肠道准备,未接受过放射治疗者,可用 丝线双层间断缝合损伤的直肠裂口,盆底充分引 流; 否则,一期行乙状结肠造口,二期还纳(3个月后 );
术中并发症(三):闭孔神经损伤
清扫盆腔淋巴组织时,切断或结扎闭孔神经; 闭孔淋巴结受侵犯而与神经粘连时,可将该侧闭 孔神经切除; 一侧损伤尚无严重后果,双侧闭孔神经损伤可致 行走困难; 术中应注意辨认和保护闭孔神经,如发现闭孔神 经被切断,应进行一期修复;
to be continued。。。
术中并发症(一):出血
应对措施
1、阴茎背深静脉连同
耻骨前列腺韧带一定 要可靠缝扎
术中并发症(一):出血
应对措施
2、应在肛提肌表面切开 盆底筋膜,避免意外进入 Santorini静脉丛引起大出 血; 3、Santorini静脉丛损伤 出血时,应切开盆底筋膜 ,切断耻骨前列腺韧带, 将一缝线跨过静脉束,不 切断此束进行缝扎,即可 止血,应避免盲目钳夹、 缝扎而撕伤静脉;
pelvic lymph node dissection (PLND)
标准盆腔淋巴结清扫包括:双侧的髂总动脉淋 巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内 动脉淋巴结。 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖 股神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。 EPLND 巴结。 SEPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋
肠系膜下动脉水平。
PLND
Super EPLND
根治性膀胱全切术后5年生存率
T2 >T3N1M0 80% 15-50%
男性尿道外括约肌
男性后尿道膜部和前 列腺的前方及两侧连 续包绕着横纹肌纤维。 横纹肌呈马蹄形(Ω) 包绕于膜部尿道与前 列腺包膜。
2.three levels——301 李宏召