奥斯卡案例护理查房

奥斯卡案例护理查房

第一篇：

病例介绍：内儿外科XX床XXX男XX岁住院号：XXXX

诊断：十二指肠球部溃疡并出血现病史：患者于半天前无明显诱因下出现恶心、呕吐2次，非喷射状，为暗红色血性物，量约

100-200ml/次，内混有少量食物残渣，排柏油样大便3次，量约

150-250克/次，无里急后重，自觉头晕、眼花、乏力、心悸，无畏寒、发热、头痛、胸痛、气促、咳嗽、咳痰、腹痛、尿频、尿痛、尿急、四肢抽搐等，曾在天贵社区医院就诊，具体诊治不详，症状未见好转，转我院治疗。于2018-5-X急诊拟“上消化道出血？”收患者入我区。患者起病后，精神、食欲、睡眠欠佳，体重正常，小便正常，大便如上述。平素体健。未婚。入院体检：T:37℃P:89次/分R:20

次/分BP:98/58mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，表情自如，神志清，查体合作。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，眼睑无浮肿。结膜苍白，巩膜无黄染。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。入院后按医嘱已完善相关检查，予抑制胃酸、营养、输晶体液体等对症支持治疗。现病情平稳，无呕血，近两天暂无排大便，继续予对症治疗。

1、入院时热情接待患者，安顿好床位，并向患者及家属介绍

住院须知、科室主任、护士长、主管医生、主管护士，使患者消除陌生感。

2、卧床休息，患者无呕吐，抬高床头15-30℃，可减轻胃酸

对食管的侵蚀，减轻烧心感，同时可避免胃内容物吸入肺部发生坠积性肺炎。给予氧气吸入，氧流量3 L/min，12/3上午停止吸氧。

3、饮食指导：出血期间暂予禁食，协助患者漱口，早晚在床

边刷牙，保持口腔清洁。3月12日开始指导进食流质（肉汤、蛋汤、米汤、果汁类），过两天如果无不适可进食半流质（米粥、面条、馄饨、饺子等），一周后过渡软食—普食，但要注意温凉、营养丰富、易消化，无刺激性，少量多餐。

4、病情的观察：（1）q6h测Bp波动在90-126/51-79mmhg，

发现异常及时报告医生，给予双路静脉通道输液。（2）患者入院后排黑便数次，每次排黑便后均测量血压，询问患者自我感觉，叮嘱绝对卧床，对性质、颜色、量，做好记录。（3）观察尿量情况，以了解患者血容量的情况，加强巡视患者。

5、特殊药物的使用：严格掌握滴速，42ml/h，24小时维持，

及时续滴，并可视病情调整剂量。加强对病人的巡视，向家属说明持续静脉滴注该药的目的及输液过快的副作用，使其了解输液的必要性及持续的意义，让患者及家属不要擅自调节输液速度。

6、输液管理：输液前做好三查八对，双人床边核对，刚开始

速度宜慢，15--30滴/分钟，严密观察患者反应，15分钟后无不良反应调节40—60滴/分钟。

7、生活护理：及时清理排泄物，保持会阴及肛周的清洁，保

持床铺平整干燥，预防皮肤压伤。保持病房通风，但要注意保暖。

8、安全的护理：注意有活动性出血时，病人常因有便意而至

厕所，陪人要搀扶以免在排便时或便后起立时晕厥。指导病人坐起。站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士。

9、心理护理：保持病房安静，安慰患者，减轻焦虑和恐惧感。

向患者解释紧张情绪可加重病情，讲解疾病发生的原因和诱因及各种止血的措施和方法，使患者能够主动配合医护人员实施各项治疗措施，以达到最理想的治疗效果。出院健康指导:

1、要做到劳逸结合，家属多给予关爱和支持。

2、生活要规律，尽量不吃零食，避免过饥、过饱，避免粗糙、

酸辣、刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等，避免食用过冷、过热食物。

3、遵医嘱坚持服药4—6周，避免服用阿司匹林、消炎药、激

素类药物。

4、定期复查胃镜，如出现呕血、黑便，立即到医院就诊。

5、冬春季为该病好发季节，注意饮食卫生，适当的体育锻炼，

以增强体质，但避免剧烈运动。

第二篇：

患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2007年5月18日入院。

【病史】

病人于5月18日在一次以外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一

步诊疗。

【专科检查】

病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3℃；BP：14.2/11.3Pa；R：32次/min，伴有呼吸困难。

【医学诊断】

重度烧伤，伴呼吸性烧伤。

【住院经过】

病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后1～2d病人创面有大量液体渗出，经计算制定补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。