卒中相关肺炎指南

60
病原菌比例(%)
55 49 G-肠杆菌 厌氧菌 16 金葡菌 混合感染
50 40 30 20 10 0
12
《 SAP诊治中国专家共识》推荐
1. SAP是卒中后严重并发症，临床医师应高度重视 2.尽可能采用病原学诊断，提高SAP诊断准确性 3.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛 查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准， 对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱／消失的患者 进行X线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险 的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养； 如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头 至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用 的防止误吸的方法；
口腔卫生
• 牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等 • 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可 出现致病性病原体定植 • 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的 分泌物是SAP的主要原因之一 • 有研究表明，口腔与肺部病原体同源，神经系统 疾患者更为明显
• 评估患者口腔状态 • 用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑 者只有牙刷方有效。清洁的范围：牙齿、舌面、 上腭 • 用0.12%的洗必泰清洁口腔每日Q2-4h • 口腔有严重溃疡和出血趋向患者禁用牙刷
卒中相关性肺炎专家共识 解读
上海市第八人民医院神经内科
概念：卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹 患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质） 炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的 功能障碍有极为密切的关系。
• SAP仅指卒中后发生的肺炎 • 吸入性肺炎占一定的比例 • 诊断、预防和治疗上目前与社区获得性肺炎、医 院获得性肺炎、医疗机构相关性肺炎、呼吸机相 关性肺炎和吸入性肺炎没有本质上的不同
SAP的流行病学
• 超过40%的患者卒中后并发呼吸道、泌尿系、消 化道、鼻窦等部位的感染 • 卒中后呼吸道感染是急性卒中最常见的感染并发 症，约占急性卒中患者的11-33%，其中肺炎的发 生率为7-22% • 神经ICU中的统计显示， SAP的发病率更是高达2122% • 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎 发生在卒中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中 1周以内
SAP的病原学诊断
• 采集下呼吸道标本方法：气管内吸引、肺泡灌洗、 保护性毛刷 • 细菌定量培养：3种标本分别采用106、104、103 CFU／ml为阈值。 • 判定结果：超过阈值浓度生长的细菌判断为病原 菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。 • 推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒 中相关性肺炎诊断的准确性。
– 预防措施
• 反对口腔喂养，除非吞咽功能完整，最好使 用标准化方法检测 • 鼻胃管（NG）或经皮胃造口术肠内营养 （PEG） • 经常在床上翻动患者和肺理疗
5.卒中患者应加强基础护理、无菌操作、消毒隔离， 防止交叉感染，同时积极治疗原发病预防SAP发生 6.卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选 择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化 治疗 6.不推荐使用全身性抗生素预防SAP的发生 7.广谱青霉素一B内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验 性治疗SAP的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类 抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗 策略。
4.低氧血症 ①对此应给予持续低流量吸氧 ②必要时给予机械通气 ③动态监测血气分析（使氧分压保持＞60mmHg） 5.对症治疗 ①退热（体温>38度） ②补充液体 ③止咳、平喘
SAP的抗生素治疗
• • • • 不推荐预防性使用抗生素 经验性治疗：指南，实际情况 降阶梯梯治疗：药敏情况，结合临床 治疗效果判断和调整：3-5天评估
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经验性治疗
• 一旦怀疑本病，经验性选择抗生素治疗 • 初始经验性选择抗生素依据： ①药物的抗菌谱 ②抗菌活性 ③药物动力学 ④当地流行病学特点 • 初始经验性选择抗生素前，应及时留标本送病原 学+药敏，为调整抗生素提供可靠依据
给药方式及疗程
• 给药方式推荐 ①静脉制剂：初始治疗 ②口服：临床症状改善且胃肠道功能正常 • 疗程 ①最短5d，平均7—10d ②金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌：10一21d
体位
• 体位放置在30-45度（是危重症患者死亡的独立危 险因素）：减少60-80%SAP 禁忌症 • MAP <70 • 心动过速 >150 • 心脏指数 <2.0 • 颈椎骨折或脱位 • 股动脉插管，体位不超过30度 • 颅高压，体位不超过30度 • 后循环梗塞？
缩短插管时间
• 每日评估是否可以撤除机械呼吸 • 镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施，同时也是 减少SAP的有效措施
翻身 拍背
• 定时翻身，要求至少62度，Q2h • 连续翻身(CLRT) ，小于40度 • 促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为 均匀 • 有11项随机对照研究（1073例），减少48%VAP， 住ICU时间缩短2.1
监测GRV
• • • •
当GRV>200 mL，误吸率提高至25％～40％ 每4-6小时测胃残留量（胃液每天分泌1500ml） 持续胃饲 必要时给胃肠动力药物，胃复安等
机械通气的管道维护
• • • • • • 经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎 气囊压力维持在25-30cmH2O 仅在污染和损害时更换通气管道 封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道 不建议常规使用盐水气道滴注 及时清除冷凝水
吞咽功能的评估
SAP的综合治疗
1.积极治疗原发病 2.化痰及痰液引流 ①药物稀释痰液 ②定时翻身、拍背、变换体位和吸痰 ③痰液淤积或者有明确吸入者：支气管镜吸引 3.营养支持 ①易消化、营养丰富的食物/营养液 ②维持水电解质平衡， ③肠外营养（不能肠内营养者）
SAP的危险因素
1.卒中诱导免疫抑制是SAP的重要因素。 2.其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、 部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、 吞咽障碍以及是否机械通气等。 吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致 的重要危险因素，其发生率为37％～78％。
免疫抑制是卒中后感染的最重要机制
– 2010 中国急性缺血性脑卒中诊治指南
Stroke.2007May;38(5):1655-711. Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. 中华神经科杂志.2010
洗手
• 切断病原体传播途径最简单和有效的方法 • 用消毒液替代 • 在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、 有接触有污染的物体前后均应洗手
疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整
• 疗效判定 ①白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解， 综合分析 ②重症肺炎：胸部x线改善常滞后临床指标，判断 临床改善价值有限 • 方案调整 ①通常在48—72 h内临床改善，此时不调整 ②已经行病原学检查， 72 h后据病原学降阶梯选 用窄谱抗生素
老年重症吸入性肺炎病原菌调查
SAP的临床诊断
卒中发生后胸部影像学检测发现新出现/进展性肺 部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状： 1.发热≥38℃； 2.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 伴或不伴胸痛； 3.肺实变体征，和(或)湿啰音； 4.外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴 核左移。 5.同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结 核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺 不张、肺栓塞等
SAP的预防
• • • • • • • • • 洗手 口腔护理 体位 声门下引流 监测胃残留量 缩短插管时间 翻身、拍背 呼吸机和管道处理 吞咽困难的评估
不推荐预防性使用抗生素
• 各国指南都不推荐使用预抗生素预防卒中后感染 的发生
– 2007 AHA 缺血性卒中早期处理指南 – 2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南
• x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静 /咳嗽反射减弱、消失的患者首次喂养前核实，如 喂养过程中发生误吸/疑喂养管移位，再次核实 • 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流/误吸的患者，采 用幽门后置管喂养的方式可减少SAP发生 • 持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。如 无禁忌证，卒中患者喂养时床头应抬高>30度。