藏象学说

第一节藏象理论形成基础

藏象理论是中医学基础理论的核心内容。中医学对人体生命、健康、疾病等认识的主体，很大程度上体现在藏象理论之中。

对于藏象理论形成基础的研究，亦即是藏象理论的发生学研究。发生学是反映和揭示天地自然、人类社会和人类思维形式发展、演化的方法。运用发生学方法，将藏象理论囤置于其发生、发展的具体历史条件，分析其原委，探求其源流，以冀更深刻地探求藏象理论的形成基础。

藏象理论的内容，大抵可分为藏象形质居位、藏象生理、藏象病理和藏象外应联系四类。其四者的形成基础研究分述如下：

—、藏象形质居位的研究

藏象学说中关于脏腑形状、质地、居位、色相的描述，并非全是其实体解剖的实录，其中掺杂不少由此及彼、由表及里的推测与臆想，而这种猜测与臆想又往往与其生理特性、病理特点相联系，并借此作为理论工具解释其生理、病理特性。可见藏象学说中脏腑形质的内涵，虽有一定的形态学基础，但其所指已明显超出具体解剖形质的范畴。（－）解剖观察认识脏腑形质居位

解剖方法是藏象学说创生的始基。中医学对脏腑形质、色相、重量、居位等的描述，无疑首先直接导源于解剖认识。

如对肾形质居位等的认识，古今基本一致。

《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府”。指出肾居腰部。《医贯·玄元肤论》言：肾，“生于脊膂十四椎下，两旁各一寸五分……形如豇豆，相并而曲，附于脊外（旁）”，提示肾外形似豇豆。“脊膂”，指脊椎骨。中医所论脊膂，相当于今之第一胸椎始至第四骶椎，共21节，故古人所言肾位于十四椎下，即第二腰椎，约距后正中线1.5寸。现代解剖认为：肾上端约平齐胸12椎，下端约平齐第二、三腰椎，肾门约相当于第一腰椎，并有一个椎体左右的上下活动度。故中医学可能是以位于中间的肾门处描述肾位。“相并而曲”，意为两肾曲面相对，朝向脊柱一侧。

《难经·四十二难》言：“肾有两枚，重一斤一两”。中医学所论之肾是成对的器官，两枚肾之重量若按古今度量衡换算，共重274.38克。现代解剖发现，成人两肾共重271．4克，古今比较两者称重接近。

由此证实，中医之肾，绝非并无形态基础的、仅是功能系统的代称，而首先是起始于解剖观察的实体。其余脏腑亦多如此。

（二）哲学思辨推演脏腑形质居位

作为中国传统哲学的五行学说，深刻影响着藏象学说的构建。依据五脏与五行对应的关系，先贤运用取象比类的思维方法，推演出五脏的部分形质之象。

如《黄帝内经》所述脏腑的色泽，是由五行与五脏的归类程式推演而来，并非指解剖之色。就解剖而言，肺色淡红，而《黄帝内经》却将其记作白色。《素问·五藏生成》云：“白当肺”；《难经正义·三十

三难》亦云：“月市白象金”。可见因肺脏与白色在五行均属“金”，由此推演出“肺色白莹”，其意义在于临床望色中“白”与肺相关，中药中白色药多人肺经。余脏之色均可以此类推。

再如“肝左肺右”的认识，源于五行思辨结合取象思维的推演。该论源于《素问·刺禁论》“肝生于左，肺藏于右”的记载，历代医家为之阐发与注释者不乏其人。王冰从天人相应角度疏曰：“肝象木，主于春，春阳发生，故生于左也；肺象金，主于秋，秋阴收杀，故藏于右也”。丹波元简之《素问识·刺禁论》对此注云：“人身面南，左东右西，肝主春生之气，位居东方，故肝生于左，肺主秋收之气，位居西方，故肺藏于右”。《先哲医话·多纪桂山》引山田业广之言曰：“肝生于左，肺藏于右。其所谓生者，言生长其气于左。凡《素问》中言，生者皆同，言左者，非言位置，肺藏于右亦然。验之于实际，病在左者宜疏肝泻肝，可以见也”。

可见，“肝左肺右”并非言其居位，实乃受五行学说影响，根据肝属木，主春气（升），居东方（左）；肺属金，主秋气（降），居西方（右），经取象比类推演而来，强调肝气主升、肺气主降的生理特性和生理配合。

（三）由表及里推测脏腑形质居位

“有诸内，必形诸外”“视其外应，以知内藏”。通过观察生理、病理表现，推测脏腑的形质居位，也是藏象学说形成的主要依据。如肺为“娇藏”的认识，并非全从解剖角度言肺质地娇嫩，更是缘于对其生理、病理特点的长期观察，实指肺最易罹受外邪侵袭。

有学者经文献考证认为，“月市为娇藏”之说，最早见于宋·张杲的《医说》。张氏指出：“古人言肺病难愈而喜卒死者，肺为骄脏，怕寒而恶热，故邪气易伤而难治”。《说文解字注》称：“骄，俗制娇”，后人遂将“骄脏”写作“娇藏”，有一定文字学依据。

“肺为娇藏”之说，兴盛于明末清初。《顾松园医镜·格言汇撰》、《医学心悟·咳嗽》、《笔花医镜·脏腑证治》等均言“肺为娇藏”，肺性“娇嫩”，但对其均未作详解。

《医贯·咳嗽论》曰：“肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。又肺为娇藏，畏寒畏热”。《临证指南医案·肺痹》云：肺，“为娇藏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病”。《理虚元鉴·劳嗽症》言：“肺气一伤，百病蜂起……以清虚之府，纤芥不容，难护易伤故也”。可见，肺性清肃，纤芥不容，凡有外邪、异物人侵，或内生痰湿阻滞，肺多即刻做出喷嚏、咳嗽等排斥反应，这或许也是肺为“娇藏”、不耐邪侵之说的发生学原委。

细究“肺为娇藏”之因，一因肺为华盖，覆盖脏腑，邪气来袭，肺首当其冲；二因肺司呼吸，开窍于鼻，直通天气，邪气自上而下，容易入肺；三因肺合皮毛，外及环境，邪气由表入里，多先传肺。

再如肝为“刚赃”之说，绝非是从解剖角度而言肝脏质地坚硬，而是藉肝象属“木”的五行思辨和对肝藏生理特性由表及里的长期观察而获得。

“刚”有刚强、暴急之意。肝属木，而树木生长喜伸展、条达，恶抑郁。故肝气主升主动，具有刚强躁急的生理特性，由此则有肝为“刚

脏”之说。

《校注医醇滕义·诸痛》曰：“肝为将军之官，其体阴，其用阳，故为刚脏”。“体阴”，特指肝藏血功能。“用阳”，专指肝疏泄气机功能和肝气主升主动的特性。若阴血不足，肝失所养，则常见肝气升动太过的病理表现，临床以头胀头痛、烦躁易怒、筋脉拘挛等刚强暴急的特征为主要表现。故《类证治裁·肝气肝火肝风》曰：“肝木性升散，不受遏抑”，“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”。可见滋阴、养血等柔肝和肝之法，实乃肝为“刚脏”之说于临床的具体应用。

二、藏象生理病理的研究

对脏腑生理功能的认识，有一个从外在生理之象的观察、综合以推测内在生理功能的认识过程。而对生理之象的认识又往往存有“从病理反证生理”的现象。可见对脏腑生理功能、病理变化认识的获取，在方法学上有许多交叉重叠之处而难以分而论之。

（－）始于解剖观察认识脏腑生理病理

中医学对脏腑部分生理功能的认识，始于解剖知识。当然，即便如此，也尚有其他方法参与其认识过程。

如“肝主藏血”及肝的生理联系认识的由来，既与解剖观察有关，又与病理反证密不可分。

“肝藏血”，揣测其始，当源于直观，通过动物解剖观察到肝脏内富含血液，极易联想到肝脏具有藏血之功。

《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”。《素问·五藏生成》曰：