原发性痛风和高尿酸血症的新认识

高尿酸血症及痛风分类
原 发 性 继 发 性
分子代谢缺陷 嘌 呤 生 成 增 多
生 成 过 多
排 泄 减 少
核 酸 转 换 增 加
肾 脏 排 泄 减 少
10%
90%
痛风的历史回顾
• 痛风病是人类最古老的代谢性疾病之一 ，早在公元 前五世纪医学文献中就有关于痛风的记载。多见于 社会上层人士如达官贵人、才子佳人，因此又称之 为 “ 富贵病”。
动脉粥样硬化
关节变形
尿毒症
加重冠心病 高血压
诱发或加重 糖尿病
痛风的临床表现
• 痛风患者的自然病程及临床表现
1.无症状高尿酸血症期 2.痛风性关节炎和/或痛风性肾病发作期 3.发作间歇期 4.痛风石形成期
• 痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾
病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外
急性痛风性关节炎的临床特点
痛风发病机制的现代认识
高尿酸血症和痛风的发病机制
食物细胞 20%
体内的嘌呤主要以嘌 呤核苷酸的形式存在 核蛋白
内源性 80%
PRPP
腺嘌呤
核酸
HGPRT
鸟嘌呤
次黄嘌呤
磷酸核糖焦磷酸酰胺转换酶(PRPP) ↑ 次黄嘌呤黄嘌呤氧化酶(XO) ↑ 次黄嘌呤鸟嘌呤核糖转换酶(HGPRT) ↓
黄嘌呤
黄嘌呤氧化酶（XO）
尿酸盐晶体在关节沉积
激活NALP3炎症复合体 激活caspase-1 IL-1β增加
痛风性关节炎发作
IL-8,IL-4,IL-6等炎症因 子释放
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• 血尿酸>420umol/L时，正常体温下，尿
酸钠即可结晶析出，沉积在关节、滑膜 、 软骨、骨周围软组织引起炎症过程。 • 但是临床研究发现，大多数高尿酸血症 患者并不发生痛风，大约只有 5-12%的
2.血尿酸水平正常不会得痛风
分期治疗的原则
• 痛风急性期，主要以镇痛为主，不能使 用降尿酸药物。因为急性期机体排泄尿 酸的能力已发挥到极致。 • 缓解期，主要以降尿酸为主，根据肾脏 尿酸排泄能力，合理选择降尿酸药物。 • 慢性期，镇痛和降尿酸同时进行，但镇 痛药物最好小剂量联合长期用药。
慢性痛风治疗过程中，随着尿酸水平的降低，沉 积在关节及其周围组织中的尿酸盐结晶会脱落或降解， 引发新的痛风性关节炎的发作，这种情况叫做转移性
痛风的历史回顾
• 由于病因和发病机 制不清，直到13世 纪人们对痛风仍然 束手无策，甚至认 为痛风是由于魔鬼 啃咬脚趾所致。
痛风的历史回顾
• 公元1679年，荷兰 著名生物学家列文• 霍克(Leeuwenhoek) 用显微镜观察痛风 患者关节腔积液时， 发现了大量针样的 结晶体，后来科学 家证实为尿酸钠结 晶。
诊断和鉴别诊断
典型的急性痛风性关节炎诊断较容易 慢性痛风性关节炎需要和下列疾病鉴别： • 类风湿性关节炎 • 化脓性关节炎 • 创伤性关节炎 • 银屑病关节炎 • 假性痛风：关节软骨钙化
诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶
诊断和鉴别诊断
诊断金标准：关节液发现尿酸盐结晶 误区：
1.高尿酸血症患者必然得痛风
尿 酸
痛风的发病机制
痛风关节炎的急性发作主要是由于血尿酸值迅 速波动所致，是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应 • 血尿酸突然↑，尿酸结晶在滑液中沉淀形成针 状尿酸盐。 • 血尿酸突然↓，痛风石表面溶解，并释放出不 溶性针状结晶。 • 尿酸盐晶体的形成和在关节腔内的沉积是痛风 发病的始动因素。
痛风性关节炎发病机制
原发性痛风和高尿酸血症 的新认识
内 容
• 原发性痛风的定义及分类
• 痛风发病机制的现代认识 • 高尿酸血症及痛风的危害 • 痛风的临床表现及分期 • 高尿酸血症及痛风的治疗
痛风的定义
• 痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸 排泄减少所引起的一组异质性、代谢性疾病。 • 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作的急 性关节炎、慢性结节肿、累及肾脏引起慢性间 质性肾炎和肾结石等。常并发心脑血管疾病而 危及生命。
患者最终发展为痛风，机制不清。
血尿酸水平与痛风发病率
尿酸水平 (umol/L) >540 umol/L 痛风发生率 7.0-8.8%
420-540umol/L
<420umol/L
0.37-0.5%
0.1%
高尿酸血症的危害
血
沉积于关节
尿
沉积于肾脏
酸
升
高
沉积于血管壁 沉积于胰腺B细胞
痛风性关节炎
痛风性肾病 尿酸结石
跖趾关节11.7% 掌指、指间关节8.9% 踝关节8.7% 膝关节3.9% 腕关节2.8% 其他：不禁止
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
痛风间歇期
• 痛风发作可自行缓解进入间歇期 • 无明显症状，仅为血尿酸水平增高 • 如不及时控制血尿酸 ， 则随时间推 移，痛风发作愈加频繁，持续更久， 症状更重。
关节炎，每次发作疼痛的程度不重，病人一般能够忍
受，发作一段时间后，会自行终止。
所有高尿酸血症患者均应使用碱性药物
• 抑制尿酸盐在组织和肾脏中的沉积是预防和治疗痛 风及其慢性并发症的关键所在。
• 尿酸在酸性环境中容易形成针样晶体在组织中沉积， 在碱性环境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形 成晶体沉积下来；另一方面，已形成的晶体可以溶 解，并随尿液排出体外。 • 所有高尿酸水平的患者，特别是超过560umol/L的患 者，均应使用碱化尿液的药物。
碱化尿液的药物
碱化尿液，增加尿酸盐溶解度: 将尿pH维持在6.5-6.89范围为宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠或枸橼酸钠 口服枸橼酸盐：枸橼酸根可干扰结石形成： 枸橼酸钠、 枸橼酸钾（ 10-20毫升,3/日 ） 枸橼酸-枸橼酸钠合剂（苏氏合剂）:10-20 毫升,3/日 (枸橼酸140克+枸橼酸钠98克+蒸馏水1000毫升)
慢性痛风性关节炎
痛风石（少发部位）
痛风石（好发部位）
痛风性肾病—临床20%
~ 40%，尸检100%
1、慢性尿酸盐肾病
2、急性痛风肾病
3、尿石症：尿路阴性结石
高尿酸血症与代谢综合征
高尿酸血症中2%-50%有糖尿病 痛风病人中IGT占7%-74% 痛风病人中TG升高者达75%-84% 高TG者高尿酸达82% 高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12% 动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病 的危险因素
• 年龄：首发常在40岁左右 • 部位：60-70%首发于拇指跖关节 • 反复发作累及多关节 • 大关节受累导致关节积液 • 常发生于夜间或清晨
• 性质：疼痛剧烈，拒摸
疼痛之冠
• 皮肤发红、发亮，并可导致脱屑、瘙痒。
受累关节的分布

第一跖趾关节58.7%
90%最终累及
60.00%