4.全科医生的临床思维

兵无常势，水无常形。 能因敌变化而取胜者，谓之神。
—— 孙子兵法
病情就像人的面孔一样， 没有两个是相同的。
张孝骞（1897-1987）： 内科专家、医学教育家、 中国消化病学的奠基人， 原协和医学院副校长 ， 《中华内科杂志》主编。
❖ 室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。
❖ 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止 痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。
4.肺外症状 肥大性肺性骨关节病 分泌促性激素 分泌抗利尿激素 神经肌肉综合症 高血钙症
(二)临床思维过程
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检 查
诊断
病人大多不会照教科书患病！！！！！
“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
运用自己已有的知识、经验，通过 收集材料，对疾病现象进行
❖ 骨结核？ ❖ 骨癌？
结合临床表现均被排除！
❖ 恰巧病人又患“感冒”，发热38.5度、剧烈 咳嗽、发作性气喘。
❖ 社区大夫拍X光胸部平片： 右上肺肿块伴肺叶炎症。
❖ 经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。
❖ 值得思考的几个问题：
1.右肩膀痛阶段误诊原因？ 2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？
3.当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步该
不要把目光过多集中在高新仪 器 上，不要只重视硬件不重视软件 。 做一名临床医生，诊断的基本功 、实事求是的态度、逻辑思维能 力都是非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
❖二、如何建立临床思维
(一)临床思维的知识储备
1.医生的生活知识，社会经验，人文知识 2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病
❖ 全科医生的工作条件： 社区/家庭环境 与患者密切接触 缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导
❖ 全科医生的临床水平如何衡量 临床思维水平 临床诊治实际能力
全科医生的临床能力训练
❖ 知道“应该怎么办”，而且应该知道“为 什么要这么办”
一分为二看高新设备
❖ 优点 验证医生思维的正确性 得出明确的图象和数据
❖ 缺点 削弱医生(离开设备)独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070％病例靠它得
出正确诊断
正确诊治主要依赖于认真进行临床思维
❖ 武器是战争的重要因素, 但不是决定因素。 决定因素是人,不是物！ —— 毛泽东
❖ 医生再开芬必得、虎骨麝香膏. ❖ 先后再3个医院理疗烤电。 ❖ 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 ❖ X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结
构正常。
高度怀疑甚么疾病？？
病人情况： 来自农村家庭。 七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。 家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。 幼年患肺结核，“贫血”。
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的 临床表现有非常重要的作用
怎么办？
复习有关肺癌的基本知识！！！
❖ 病因： 烟草 空气污染 辐射 维生素A缺乏 结核斑痕
❖ 解剖学分类：中央型、周围型 ❖ 组织学分类：
鳞状上皮癌 小细胞未分化癌（小细胞癌） 大细胞未分化癌（大细胞癌） 腺癌ຫໍສະໝຸດ ❖ 临床表现有四组症状群：
1.由原发肿瘤引起的症状
咳嗽、咯血； 喘鸣、胸闷、气急； 体重下降； 发热。
4.全科医生的临床思维
❖一、临床思维具体内容
两部分内容
❖临床思维 有利于确立诊断！！ 有利于正确治疗！！
临床思维的概念
❖ 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
这个过程就是医生的临床思维
有某种异常的感觉 症状
病人
发现某种异常情况 体征
就 医
主诉
对异常作出解释 诊断
医生
予以解决 治疗
临床思维对全科医生的重要性
❖ 两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致） ❖ 医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任） ❖ 先后再3个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多） ❖ 3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。 ❖ X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。
临床思维的知识储备
1.医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验
-发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L，中性粒 细胞90% -20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒 -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
2.基础医学知识
（1）咳嗽：刺激性干咳或少量黏液痰。 远端支气管狭窄，咳嗽加重； 持续性咳嗽，且呈高调金属音； 或类似百日咳样咳嗽，连续阵嗽。
❖ （2）咯血 以中央型肺癌多见； 肺癌组织血管丰富； 间断血丝痰； 或大咯血（侵蚀大血管所致）。
（3） 喘鸣 支气管不完全阻塞所致
（4）胸闷、气急 支气管狭窄、通气不畅（特别是中心型）
； 肺门淋巴结转移，压迫气管； 癌性胸水压迫； 心包转移所致心包积液； 原患慢阻肺
❖ （5）体重下降：肿瘤毒素消耗、感染疼痛所 致食欲减退。
❖ （6）发热：肿瘤坏死、合并感染。
2.由肿瘤局部扩张引起的症状 胸痛 呼吸困难 咽下困难 声音嘶哑 上腔静脉压迫综合症 Horner综合症
3.远处转移所引起的症状 脑转移 骨转移 肝转移 淋巴结转移
分析、综合、 比较、辨别、 推理、判断
对前面肺癌病例再分析
❖ 来自农村家庭。家境困难，有压力。 ❖ 十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜。 ❖ 室内装修（泥工、水电、油漆）8年。 ❖ 幼年患肺结核，“贫血”。
❖ 右肩膀痛为主诉就诊（骨转移）。
❖ 医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（粗 枝大叶，骨转移与肩周炎体征不同）
理、药理、诊断学） 3.医生收集病史和查体的技能 4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发
现事物间的内在联系、寻找主要矛盾）
(二) 了解临床工作的特点
1.疾病的发生发展是一个过程 2.病情资料不完整（需要探索） 3.临床表现的多样性（需要分析） 4.个体差异很大（防止一般性、公式化） 5.教科书上的描述代表大多数患者的共性