外科病人的液体治疗

肠外营养支持（PN）
PN禁忌症 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
补液中的主要营养素及其应用原则
碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC） 的主要部分
是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细 胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g
平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接 影响病人的预后
能量补充原则
不同疾病、不同状态、不同时期以及不同 个体，其能量需求亦是不同的。
应激早期，合并有SIRS的急性重症病人， 能量供给在20～25 kcal/kg/day，“允许 性”低热卡喂养
目的在于：避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积 等。
葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平
补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 PN支持的重要营养物质和能量来源 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细 胞膜磷脂的构成 脂肪可供给较高的非蛋白质热量 其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－ 亚麻酸（ω3FA）
电解质
氯、钠 钠、氯 碳酸盐 钠、氯
如何补液
n量
n 正常生理需要量 n 已经丧失量（第一天补一半） n 正在丧失量
如何补液
n 补液原则 ：
n 先快后慢 n 先盐后糖 n 先晶后胶（晶胶比为2-3∶1） n 纠酸补钙 n 见尿补钾
如何补液
n 成分
n 抗生素 n 三大要素：蛋白、脂肪、糖 n 维生素：水溶性、脂溶性 n 微量元素：镁、钙、磷 n 电解质：钾、钠 n 抑酸药物 n 胰岛素 n 其他：碱性药、降压药、平喘药、
外科补液
n 危重症与外科补液：降低死亡率 n 目标：
n 纠正水电紊乱、酸碱失衡 n 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维
持组织器官结构与功能； n 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节
免疫功能，增强机体抗病能力 n 从而影响疾病的发展与转归
n 原则
n 维持机体水、电解质平衡为第一需要 n 早期以纠酸、稳定循环为主。 n 营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负
能量补充原则
对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人， 病情稳定后的能量补充需要适当的增加
目标喂养可达30～35 kcal/kg•day，否则将难 以纠正病人的低蛋白血症。
肠外营养支持（PN）
PN适应症 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、 肠梗阻、肠瘘等。
水电解质酸碱平衡在外科的重要性
➢ 对外科常见引起内环境稳定的疾病保持高度警惕 ➢ 任何水、电解质、酸碱平衡失调均可以导致病人病情恶化 ➢ 内环境的稳定是外科病人手术成功的基础 ➢ 术后维持水电解质酸碱平衡对病人康复至关重要 ➢ 临床发生水电解质酸碱平衡失调表现形式多样 ➢ 伴内科疾病的外科病人发生水电解质平衡失调使病情更为
补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热 量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补 充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用。
补液中的主要营养素及其应用原则
氨基酸/蛋白质 静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸 （EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。 蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到 1.2–1.5 g/kg•day 热氮比为150~100kcal:1gN BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍 病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病
概述 外科病人的体液代谢
➢ 细胞内液
男性40% 女性35% ➢ 细胞外液 男女均20% 血浆5% 组织间液15%
功能性细胞外液：与血管 内液交换
无功能性细胞外液
➢ 体液的电解质
n 细胞外液
1. 阳离子：Na+ 2. 阴离子：CL-、HCO3-和蛋白
质
n 细胞内液
1. 阳离子：K+、Mg2+ 2. 阴离子：HPO4-和蛋白质
复杂
外科补液-正常值
n 正常生理需要量
2000-2500ml
n 饮水 1000-1500 排尿1000-1500
n 食物700
皮肤500
n 内生水300
呼吸400
n
粪便100
外科补液-正常值
n 消化液分泌量 8200ml
n 唾液 1500 n 胃液 2500 n 小肠液 3000 n 胰液 700 n 胆汁 500
外科病人的液体治疗
一、液体与营养的补充
体液的特点
➢ 体液的主要成分 1. 水 2. 电解质 ➢ 体液分布 1. 细胞内液 2. 细胞外液 ➢ 体液与性别的关系 1. 男性 2. 女性
体液的特点
➢ 体液与胖瘦的关系 1. 肌肉 2. 脂肪 ➢ 体液与年龄的关系 1. 新生儿 2. 小儿 3. 成人
输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖 醇）血症
胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊 乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代 谢紊乱及脏器功能损害的危险
补液中的主要营养素及其应用原则
碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC） 的主要部分
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物 来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％
n 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常 血浆渗透压为290-310 mmol/L
体液平衡及渗透压的维持
➢ 体液及渗透压的调节: 神经一内分泌系统调
节
渗透压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素系统 血容量：肾素一醛固酮系统
源自文库
酸碱平衡的维持
➢ 正常动脉血PH值 ➢ 酸碱平衡的调节
血液中的缓冲系统 肺呼吸调节 肾的调节
补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT） LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运 进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染 状态下的蛋白质合成。 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的 40％～50％，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补 充量应减少。