PEEP

PEEP 范围
低 PEEP • 3-5 cm H2O • 避免气体陷闭，减少呼吸作功？ 中PEEP PEEP • 5-15 cm H2O • 常用范围，维持FRC，增进氧合、顺应性，要 注意对CO影响及气压伤。 高PEEP • 大于15cm H2O • 严重低氧血症，注意对CO影响及气压/容积伤 ，可能危及生命
PEEP在阻塞性肺疾
• 除了药物治疗，１－３％的ＣＯＰＤ急 性发作病人需要 插管和呼吸机支持 • 机械通气策略主要监测和治疗肺动态过 度充气 • PEEP治疗气道提前关闭，对抗AutoPEEP，促进氧合 • 限制通气量（低 f 和VT ) • 延长呼气时间
肺过度充气 （Dynamic Hyperinflation）
选择合适PEEP
• FiO2增至0.6-0.8， PaO2无改善时考虑用 • Pilbeam认为，在成人ＰＥＥＰ以逐渐增 加为宜，每次增加３－５ cm H2O • ＰＥＥＰ增加直到理想氧合，且Fio2在正 常范围，循环系统稳定 • 当 PEEP > 15 cm H2O严密监测 C.O. • PEEP study
CPAP/PEEP实施 实施
• 作为呼吸机的一种模 式 • PEEP＋ assist/control • PEEP/SIMV/CPAP • PEEP/PSV/PCV •
PEEP撤离
• 注意：过早撤离PEEP会引起低血压，还 可能延长高水平 PEEP 使用时间 • 条件：理想FiO2 下氧合良好 循环稳定、无毒血症状 • 逐渐降低PEEP，每次５ cm H2O ，每１ －６小时一次，直到５ cm H2O • 监测SpO2 、PaO2，降低< 20%, 表示能耐受
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评估ＰＶ曲线条件 评估ＰＶ曲线条件 ＰＶ
• 无自主呼吸 • 呼吸环路密封 • SPONT & NIV无意义 • 雾化治疗时无意义
ARDS肺复张方法
• PEEP 3-4 cm H2O > LIP防止肺泡萎陷 • 用Sighs提高气道压增进氧合 • 使用吸呼反比呼吸
PEEP在非对称性肺疾
• 非对称性肺疾，原则上避免使用PEEP • PEEP有只对顺应性好的肺起作用的倾向 • 在ILV时可能使用
PEEP有助于开放小气道
• 机械性支扩剂 • 克服auto-PEEP 使呼气完全
气道压和胸腔压的关系
• 依赖于肺、胸顺应性 • 过高的PEEP增加气道压进而胸腔压，而 CO、混合静脉血氧合、顺应性降低，尤 其在肺、胸顺应性降低时
PEEP减少肺水
• 在ＣＨＦ • 压力直接作用 • ＰＥＥＰ通过减少静脉回流降低前负何 进而后负
• SaO2
– SaO2 > 92% 在 FiO2 < 0.5 – 慢性CO2储留可降低
• PaO2
– ABG要在FiO2调节 15分钟以后抽血
FiO2调节
• • • • AS LOW AS POSSIBLE 根据SaO2 根据PaO2 公式 ： FiO2 = 现PaO2 x原FiO2 原PaO2
低氧血症
• 增加FiO2（注意避免FiO2过高） • PEEP重建PaO2 • 增加平均气道压：增加Vt、RR、Ti、PIP 、I：E、PEAK FLOW
PEEP： 呼气末正压、不受PIP影响 CPAP： 自主呼吸、持续气道正压、不 加PEEP时其气道压为 ±2cmH2O
PEEP适应症
• • • • • • • PaO2 < 60 mm Hg on FiO2 > 0.5 P(A-a)O2 > 300 on FiO2 1.0 顽固性低氧血症 Shunt > 30% 因低 FRC而反复肺不张 CL降低 疾病： ARDS, IRDS, 双侧肺不张, autoPEEP
降低Auto-PEEP手
呼吸机方面 • 降低 VT和 RR • 增加 flow, 呼气时 间 • 加用 PEEP • 除去吸气暂停 • 使用IMV/CPAP 病人方面 • 支扩剂 • 激素 • 吸引分泌物 • 增加 ETT口径
支扩剂治疗反应
Before After
Flow (L/min)
ຫໍສະໝຸດ BaiduTime (sec)
Normal Abnormal
Expiration
Auto-PEEP
Auto-PEEP 无 肺过张 Auto-PEEP 无 气流受限 Auto-PEEP 气 流受限
•正常肺容量 •剧烈运动通气 •COPD/哮喘 需求增加 •呼气肌工作 •气道提前关闭 •呼气未alv>Pao •高 VE •分泌物过多、 •呼气时间不足 气道狭窄
Ttotal 15 s
Start/stop Cursor 1 Cursor 2
Pcurcor1 31.3 cm H2O Vcursor1 726 ml Pcurcor2 31.3 cm H2O Vcursor2 726 ml VPEEP 150 ml
P
Trigger
Close
Maneuver in process
禁忌症 PEEP
相对 • 低血容量 • 近期肺手术 • 颅内压增高 • 肺泡充气过度 • 单侧肺部疾病 绝对 • 未经处理的严重气 胸 • 张力性气胸
PEEP对肺的影响
• 能使扩张度差的肺进一步扩张，闭合肺 泡张开
PEEP 改肺顺应性
• PEEP Study • 计算静态顺应性 (Cs) = _____VT______ Pplat - PEEP • PEEP过高,顺应性降低
PEFR
Long TE
Higher PEFR
Shorter TE
小结
• PEEP对提高氧合，防止肺泡陷闭有十分 积极的作用 • PEEP有诸多付作用
THANKS
气体陷闭
Inspiration
Flow (L/min)
Normal Patient
Time (sec) }
Air Trapping Auto-PEEP
Expiration
气体陷闭
Inspiration
Flow (L/min)
Does not return to baseline
Volume (ml)
PEEP Study
PEEP 0 3 6 9 12
脉压差
HR 88 89 88 90 102
CL 28 30 32 34 32
SaO2 89 89 91 94 94
45 45 44 44 39
CPAP/PEEP实施 实施
• 限制阻力阀
– 限压，与流量无关 – cm H2O – 弹簧阻力
CPAP/PEEP实施 实施
促进氧合手段之一：PEEP
袁月华
组织供氧评估
• 相关因素： • DO2 = CaO2 x C.O. x 10 • FiO2 SaO2 P(A-a)O2 Hb ABGs CaO2 PaO2/PAO2 CO pH值 • 混合静脉血饱和度 (SvO2)
shunt
FiO2
• 氧浓度监测
– 传感器安置在气体湿化前
ARDS肺泡改变
• ARDS是非均质肺部病变 • 肺泡群病变不一 -在低PEEP和VT时能张开并维持到呼气未
-在高气道压和VT 、 PEEP时能张开并维持到呼 气未 -在高气道压能张开但呼气未关闭 -在任何气道压下均无法张开
PEEP in ARDS
• 对于肺复张，没有现成理想PEEP水平 • PEEP疗效依赖于肺不同区域的实变状况 • 相同PEEP水平， ARDS病人肺复张效果 劣于非ARDS病人
• 呼气未肺容量大于FRC • 呼气时间过短以致呼气不完全，呼气相 气道提早闭锁 • 由于弹性回缩力，呼气相肺泡持续正压 • 呼吸触发灵敏度降低 • 影响血流动力学稳定增加呼吸作功 • Auto-PEEP
Auto-PEEP原因
• 等压点学说 • 呼气流受限
Auto-PEEP的发现
• 呼吸机波形、环有 呼气不完全征象 • 气道提早关闭 • 有自主呼吸时意义 不大
P/V Tool Maneuver Window
P-V maneuver
V 2000/12/1 2 15:33:34
P-SIMV
Xxxxxxxxx erttrert Xxxxxxxxx erttrert
Xxxxxx erttrert
3.78 30
Xxxxxxxxx erttrert
492 15
Xxxxxxxxx erttrert
PEEP in ARDS
• 最适PEEP和VT仍争议不休 • VT有可能在6-8 mL/kg IBW较合适 • 参数调节依赖于呼吸道力学指标，可根 据ＰＶ环进行 • 关键是维持好的组织氧供
ARDS病人ＰＶ曲线及上下拐 病人ＰＶ曲线及上下拐 病人ＰＶ 点
• LIP 肺泡开放， 肺泡开放， • LIP下 UIP肺通气区域 下 肺通气区域 • 环稳定性及参考价值病 人间差异很大