醒后卒中

神经内科二病区 朱守莲

患者入睡前无症状，醒后即觉或被人发现 偏瘫、失语、意识障碍等神经系统缺损症 状或体征。
最后看起来正常的时间是在睡前或中间醒 时。 约9.7%——29.6%的缺血性脑血管病在睡眠中 起病。（Eur Neurol 2013 ;Neurology 2011;Can J Neurol Sci
房颤：非醒后卒中与房颤相关，另有研究新诊断的房颤在醒后卒中组 明显多于非醒后卒中组




疾病的严重程度
具有争议性 醒后卒中的临床症状更重、预后更差
Leabharlann Baidu
也有研究表明，醒后卒中的症状严重程度 与明确发病时间的卒中无明显差异

醒后卒中的常规治疗与具有明确发病时间 的无异。（抗血小板、他汀类药物、降纤、 抗凝、脱水、对症支持治疗、预防并发症、 康复等）

2005;Stroke Cerebrovasc 2013)

常规的危险因素（年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、高 血脂、房颤等），对醒后卒中和发病时间明确的卒中是否具有 不同的意义？
各文献报道存在差异，目前尚未定论。 年龄：有研究表明醒后卒中的平均年龄大于非醒后卒中 （Neurology 2011） 收缩压：醒后卒中与高收缩压相关（Can J Neurol Sci 2005)，亦 有研究表明收缩压不同在醒后卒中与非醒后卒中两组的差异不 显著(J Stroke Cerebrovasc Dis 2013)
溶栓治疗是目前经大型随机对照试验证明 的唯一有效的针对急性缺血性卒中的特异 性治疗方法。 明确的时间窗——发病4.5小时之内。

那么发病时间不明确的缺血性卒中病人， 比如醒后卒中，比如无知情者及家属时， 按照指南全部排除在溶栓之外






有关醒后卒中患者行溶栓治疗的疗效和安全性证据很有限，因为大部 分研究报道，采用的研究方法不一，其结论也不太一致。这些研究表 明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者良好预后的比例 为 10%-50%。 一项纳入 80 例醒后卒中患者的研究表明，采用溶栓治疗的 46 例患者， 其预后与发病时间在 3 小时内行溶栓治疗的患者无显著差异。 另一项研究比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓 卒中患者的预后，结果发现两组患者出血并发症风险类似。 然而，也有不同的研究结论出现。Bai 等进行的一项研究纳入了 70 例 醒后卒中患者，研究结果表明，29 例进行再灌注治疗的患者与 41 例采 用抗血小板药物治疗的患者预后无显著差异。 另一项纳入 19 例醒后卒中溶栓治疗患者的研究表明，仅有 2 例患者预 后良好，7 例患者死亡。 AbESTT-II 研究是唯一一项研究醒后卒中患者采用再灌注治疗的 RCT 研究，但由于出血并发症发生率太高而提前终止
CT 有研究表明醒后卒中患者发现3h时CT的早 期缺血征象与起病时间明确且在3小时内的 早期缺血征象相比，并未显著差异。 另有也有研究比较灌注CT与平扫成像的不 匹配区在醒后卒中病例和起病时间明确的 病例间差别亦无显著性


以上的研究表明，醒后卒中患者的影像学 表现差异与明确发病3小时内患者的影像学 表现无显著性，这样的研究结果无疑支持 醒后卒中发生与接近醒来的时刻这个观点。 为溶栓治疗提供依据。



此外，FLAIR和DWI-FLAIR不匹配能够评估病灶形 成的时间，可以作为发病时间的标志（Stroke 2010 , Stroke Cerebrovasc Dis 2013,Stroke 2013），随着时间 的推移，FLAIR敏感性也越高，有多项研究表明， 以DWI—FLAIR不匹配来识别发病3-4.5小时以内的卒 中，其特异性和准确性均较高。 由此可见PWI-DWI不匹配和DWI-FLAIR不匹配等多 模式MRI技术对WUS溶栓治疗患者的筛查有着重要 的意义。 这两种影像方法均有大量的证据支持， 哪种更适合作为醒后卒中接受溶栓治疗的影像学基 础，还有待于进一步的比较研究。

Kang等（Stroke 2012 ）基于多模式MRI观察 WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性，以 PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像变化为 标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组 156例），尽管溶栓组有5例有症状性脑出 血，但3个月后的临床转归优于非溶栓组。 该研究证实了利用多模式MRI选择WUS患 者进行溶栓治疗的有效性和安全性，但样 本量较小。

Barreto等（Stroke 2009）基于CT检查结果 对80例WUS患者进行研究，46例rtPA,34例 未溶栓，溶栓组有2例患者因颅内出血死亡， 但总体临床转归得到显著改善，同时，对 WUS溶栓组与174例发病时间确切并且接受 rtPA静脉溶栓的脑梗死患者进行比较显示， 两组安全性和临床转归均无显著性差异， 提示WUS患者接受溶栓治疗可能安全且有 效。

有研究结果提示：WUS可能在睡醒前短时 间内发病
这一推测对于判断这部分患者溶栓可能的 获益帮助很大！


磁共振弥散成像（DWI)代表梗死核心，灌 注成像（PWI)代表严重低灌注区域，水抑 制成像（FLAIR)直到缺血数小时后才能显 示急性缺血灶。以MRI为基础的研究主要比 较两类参数：DWI-PWI不匹配区和DWIFLAIR不匹配区，其中DWI-PWI不匹配区被 认为定义了缺血半暗带，即rtPA治疗有效的 区域，有人认为它独立于时间窗之外。

国内有报道 用 CT血流灌注成像指导动脉溶 栓治疗醒后卒中。入组标准MTT延长， CBV正常或CBV＜1/3CBF的病例，8例

我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报 道。
目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中 的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众 多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。


但是发病时间的证实有赖于发病机制的探 索分析及临床影像学的研究实践。 希望有更多的临床及影像研究，特别是影 像研究协助明确较具体的发病时间，为醒 后卒中溶栓提供依据。
Fink等（Stroke 2002）根据发病时间将364 例脑梗死患者分为2组：非WUS组264例和 WUS组100例，结果显示，非WUS组发病3 h内的DWI病灶体积和PWI病灶体积与WUS 组相近，两组PWI-DWI不匹配程度差别不 大(82%对73%)；2组3h内的缺血半暗带（P WI-DWI不匹配程度）类似。 说明WUS的发病时间非常接近觉醒时间.