儿童功能性胃肠病的罗马Ⅲ诊断标准(2007)

专题讨论
小儿功能性胃肠疾病
文章编号:1005-2224(2007)01-0001-03
儿童功能性胃肠病的
罗马Ⅲ诊断标准
陈　洁
作者单位:浙江大学医学院儿童医院,浙江杭州　310003
E 2mail:hzcjie@mail .hz .zj .cn
中图分类号:R72　文献标志码:A
在临床上,许多患者因腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘这些症状影响到日常生活而就医,通过一系列的检查和随诊,在许多患者并不能发现器质性疾病。

近20年来,引入了功能性胃肠病(functi onal gastr ointestinal dis order,
FGI D )的概念和相应的诊治体系,对以上病症有了合理的
解释,并在认识上出现了重要的转变,胃肠功能紊乱症状是生物2心理2社会综合因素的结果,不能以单一疾病为基础的简单生物医学模式来解释,FGI D 由于动力改变、内脏敏感性增高和脑2肠轴调节障碍等多种病理生理异常所致。

1　功能性胃肠疾病概念
自1984年开始在国际胃肠会议上对FGI D 进行专题讨论以来,已经成立了数十位专家组成的功能性胃肠病的专家委员会———罗马委员会,1994年制定出25种FGI D 的诊断标准,即罗马I 标准,功能性胃肠病(functi onal gastr ointes 2
tinal dis order,FGI D )定义为有慢性或复发性消化道症状,但
无器质性病变和生化异常。

随着继续深入研讨FGI D 的诊断标准,经过参加国际研究和临床鉴定的10个工作组(包括1997年成立了FGI D 儿科专家工作小组)反复讨论和研究,历经4年,功能性胃肠病罗马Ⅱ诊断标准于1999年问世。

此后专家委员会根据新的研究成果和他们的经验修改
了罗马Ⅱ诊断标准,2006年推出FGI D 罗马Ⅲ标准,将功能
性胃肠病分为八大类,即①功能性食管疾病,②功能性胃十二指肠疾病,③功能性肠道疾病,④功能性腹痛综合征,⑤胆囊和Oddi 括约肌功能障碍,⑥功能性肛门直肠疾病,⑦新生儿和婴幼儿功能性疾病,⑧儿童和青少年功能性疾病。

FGI D 罗马诊断标准的制定有以下特点:(1)以症状为
基础的诊断标准　根据FGI D 的定义,由于其缺乏器质性疾病所具有的客观性诊断指标,医生能掌握的临床资料主要是患者诉说的症状,所以采用以症状为基础的分类是合理的,这种标准将有利于指导诊断和治疗,减少不必要的检查,并有助于使临床研究的患者选择标准化。

(2)按部位进行分类　按部位将FGI D 划分为不同类别的临床价值就在于使诊断更可靠,治疗更具针对性。

罗马Ⅲ将FGI D 按部位分成上述八种疾病。

在每一部位区域内部包括数种疾病,每种都有特异性的临床特征。

(3)对诊断FGI D 的时间予以规定。

(4)注意共病和重叠病现象,前者指功能性疾病和器质性疾病的共存现象,根据器质性疾病优先考虑原则,应首先排除或处理器质性疾病;后者指不同的功能性疾病有重叠现象,处理时以关键症状为主。

2　儿童FGI D 的分类
罗马工作委员会认识成人功能性胃肠病的同时也认识到儿童功能性胃肠病的重要性,为鼓励临床工作的开展,激起研究者的兴趣,1997年增加了儿科工作小组,制定了儿童FGI D 诊断标准。

在罗马Ⅲ里,儿科工作小组从1个增加到2个,分别针对04岁的新生儿婴幼儿和518岁青少年儿童制定诊断分类标准(见表1)。

儿童FGI D 的诊断分类所选择的分类系统不同于成人,因为儿童正处于发育阶段,一些疾病如功能性腹泻与一定的生理发育阶段有关,一些疾病可能是对括约肌功能不成熟状态的行为反应,如粪便滞留,另外一些疾病只能等到儿童认知能力发育成熟到一定程度才能认识到,如消化不良症状。

因此儿童FGI D 的诊断主要依据儿童和家长的主诉,不根据消化系统器官进行分类。

专家委员会相信以症状为基础的诊断标准可以让医师更好地应用,尤其对于腹痛相关性FGI D 。

表1　儿童功能性胃肠病分类
G　新生儿和婴幼儿H　青少年儿童功能性胃肠病
　功能性胃肠病　H1　呕吐和吞气症
　G1　婴儿反流 H1a　青春期反刍综合征
　G2　婴儿反刍综合征 H1b　周期性呕吐
　G3　周期性呕吐 H1c　吞气症
　G4　婴儿肠绞痛　H2　腹痛相关性功能性胃肠病
　G5　功能性腹泻 H2a　功能性消化不良
　G6　婴儿粪便滞留 H2b　肠易激综合征
　G7　功能性便秘 H2c　腹型偏头痛
H2d　儿童功能性腹痛
H2d1　儿童功能性腹痛综合征
　H3　便秘和大便失禁
H3a　功能性便秘
H3b　非滞留性大便失禁
在罗马Ⅲ诊断标准里,专家委员会更改了诊断所需要的症状时间,除了周期性呕吐和腹型偏头痛外,症状时间从过去的3个月改为2个月。

此变更是依据:(1)病程4周内为急性,病程8周以上视为慢性;(2)虽然到三级医疗中心的患儿病程长,但在初级医疗机构中,诊断FGI D应早于3个月;(3)2个月的症状时间使更多的患儿纳入,有利于儿童FGI D的研究;(4)2个月的症状时间更符合儿科经验。

诊断标准中表述为“有时”伴随症状指≥25%的症状时间。

在某些患者,功能性胃肠病和器质性胃肠疾病共存,如I B S 和Cr ohn病,因此强调诊断FGI D“排除器质性胃肠疾病”。

此外,在罗马Ⅱ标准中分列的功能性便秘和功能性排便困难合并为功能性便秘一项,而且具体诊断标准较以前的更灵活,包含更多内容。

要注意的是,5岁以内小儿的症状往往与解剖特点、胃肠生理特点、智力发育和感知功能有关。

功能性胃肠病的临床表现取决于个体的自律性、情感和智力发育阶段以及相应的器官和心理发育不平衡。

比如所谓婴儿反流是生后头几个月的问题,同样,婴幼儿腹泻(t oddler’s diarrhea)只见于婴儿和幼儿。

儿童,尤其年幼儿是否寻求医治与家长和看护者对其关心程度有关,而家长和看护者的关心程度又因其经验、期望值、心理类型、对疾病的认识不同而不同。

鉴于此,就诊的原因不仅由于患儿的症状,而且由于家庭中存在的有意识或无意识的焦虑,所以,医师不仅应对患儿作出诊断,而且须辨别患儿的症状对家庭的影响,在治疗时必须注意到患儿和家庭两方面。

治疗成功与否和家长的配合密不可分。

生后头一年内的小儿并不能准确描述疼痛、恶心等症状,婴幼儿和学龄前期儿童不能说清是情绪上痛苦还是生理上痛苦。

因此,临床医师既要依靠家长的报告和解释,因为家长最了解他(她)的孩子,也要从专业的角度观察辨别孩子健康还是不健康。

功能病的异常症状与心理应对不完善有关,儿童时期功能性胃肠病并不严重,相反误诊误治可能造成不必要的生活和心理损害。

在一些严重的病例中,医生不经意地造成不必要的复杂而昂贵的治疗方案,反而增加患者及其家长的焦虑,加重病情。

3　新生儿和婴幼儿FGI D的诊断依据
在罗马Ⅲ里,新生儿和婴幼儿功能性胃肠病包括(G1)婴儿反流、(G2)婴儿反刍综合征、(G3)周期性呕吐、(G4)婴儿腹绞痛、(G5)功能性腹泻、(G6)婴儿粪便滞留、(G7)功能性便秘。

3.1　婴儿反流　312个月完全健康婴儿必须符合以下所有的2项,①每天至少2次,时间≥3周;②无干呕、呕血、吸入、呼吸暂停、生长迟缓、吞咽困难或喂养困难或异常姿势。

胃内容物反流至食管和口腔是婴儿常见的正常现象。

单纯的反流是健康小儿的发育过程而非疾病。

如果胃食管反流导致组织损伤和炎症,如食管炎、呼吸暂停、呼吸道疾病、肺部吸入、喂养和吞咽困难或生长迟缓等,则称为胃食管反流病。

3.2　婴儿反刍综合征　必须具有以下所有症状至少3个月,(1)腹肌、横膈和舌反复收缩运动;(2)胃内容物反流至口腔,吐出或再咀嚼咽下;(3)有以下至少3条以上:①38个月内发病,②针对GERD的治疗手段、胆碱能抑制剂、更换配方奶、管饲、经胃造瘘喂养等均无效,③不伴恶心、无痛苦,④睡眠中以及与外界交流时不发生。

反刍指刚吞进去的食物反流至口腔,再咀嚼,可以再咽下也可以吐出。

婴儿反刍是功能性症状,但婴儿反刍综合征虽然罕见,却是严重因社会剥夺导致的精神性疾病,表现为胃内容物随意地、习惯性地返回到口腔。

3.3　周期性呕吐　必须同时具备以下两项:①至少2次以上突然恶心、不间断地呕吐或干呕、持续数天或数周;②发作间歇完全恢复正常,间歇数周到数月,无任何症状。

3.4　婴儿肠绞痛　出生后到4个月龄小儿具有以下各项:
①发作性易激惹、焦躁、哭闹,突然开始、突然停止;②每天发作3h以上,每周至少3d;③无生长迟缓。

“婴儿肠绞痛”是行为综合征,指小婴儿处于长时间的哭吵和难以安慰的行为,严格意义来说,婴儿肠绞痛不是由于器质性疾病引起的,发生无明显原因,突然开始,突然停止,似乎多见于白天,34个月时哭闹自然停止(早产儿指相当于足月后的34个月),哭闹高峰大约在6周,12周后减轻。

3.5　功能性腹泻　符合以下各项:①每天3次以上无痛、不成形便;②症状持续4周以上;③发生于6个月至3岁;
④腹泻发生于清醒时;⑤如果热卡供给足够,无生长停滞。

3.6　婴儿粪便滞留　6个月以下婴儿,具有以下二项:①每次排便至少用力或哭闹10m in才能排出大便;②无其它问题。

婴儿粪便滞留是因腹压增高和盆底肌肉收缩不协调所致,小儿排便用力时间长,伴大哭、尖叫、身体蜷曲和脸胀红,持续10m in直到大便排出,呈软便和水样便,通常数周后自愈。

3.7　功能性便秘　4岁以下小儿具有以下至少2项,且症状持续1个月以上。

①1周2次或2次以下排便;②每周至少1次大便失禁;③具有粪便滞留的病史;④具有大便粗/硬的病史;⑤大便造成厕所堵塞。

4　青少年儿童FGI D的诊断依据
4.1　呕吐和吞气症
4.1.1　青春期反刍综合征　必须符合以下所有各项,每周至少发生1次,2个月以上方能诊断。

(1)反复无病性反刍、反嚼或吐出食物,其特点为①进食后很快发生,②睡眠时不出现,③对针对GERD的治疗方法无效;(2)无干呕;
(3)不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。

4.1.2　周期性呕吐　必须同时符合以下二项:①2次或2次以上的持续数小时以上剧烈呕吐或干呕;②停止后恢复如常,正常状态持续数周至数月。

4.1.3　吞气症　至少符合以下2项:①吞气;②因胃肠胀气导致腹胀;③反复嗳气或肛门排气增多。

1周至少1次发作,持续2周,方可诊断。

过度吞入空气通常见于焦虑症和哮喘危象患者,吞气症通常为家长和患儿本人忽略,但临床医师必须客观地加以识别。

4.2　腹痛相关性功能性胃肠病　儿童腹痛相关性FGI D 严重程度以及表现形式变异较大,首先,儿童腹痛相关性FGI D无以下症状和体征(“警告症状”):持续性右上腹或右下腹痛、吞咽困难、持续性呕吐、消化道失血、夜间腹泻、炎症性肠病、乳糜泻或消化性溃疡家族史、熟睡时痛醒、关节炎、肛周疾病、体重下降、生长迟缓、青春期落后、不明原因发热。

4.2.1　功能性消化不良　诊断必须包括以下各项:(1)持续或反复上腹痛或不适;(2)排便不缓解,大便次数、形状无改变;(3)不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。

症状每周至少1次,2个月以上才能作出诊断。

4.2.2　肠易激综合征　必须具有以下各项:(1)腹部不适或腹痛同时有2种或2种以上以下情况,且发生时间占25%:①排便后改善;②伴大便次数改变;③伴大便形状改变。

(2)不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。

症状每周至少1次,2个月以上才能作出诊断。

4.2.3　腹型偏头痛　有学者认为腹型偏头痛、周期性呕吐和偏头痛是一个疾病的不同表型,临床表现逐渐进展转化。

腹型偏头痛的诊断必须具备以下各项:(1)发作期的剧烈脐周疼痛持续1h以上;(2)数周到数月的间歇期,期间完全正常;(3)腹痛影响日常生活;(4)伴随以下至少2个症状:①厌食、②恶心、③头痛、④畏光、⑤面色苍白;(5)不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。

12个月内至少2次以上发作才能作出诊断。

4.2.4　儿童功能性腹痛　儿童腹痛相关性FGI D严重程度以及表现形式变异较大,因此将原有“功能性腹痛”分列为两部分:儿童功能性腹痛(F AP)和儿童功能性腹痛综合征(F APS)。

F AP的诊断标准为:(1)间歇性或持续性腹痛;(2)未达到其他FGI D的诊断标准;(3)不能以炎症、解剖、代谢或肿瘤解释患儿症状。

至少每周1次,时间至少2个月方可诊断。

F APS的诊断标准为:(1)必须有25%的时间呈功能性腹痛;(2)同时伴有以下至少1项,①失去部分日常功能;②另外的身体不适如头痛、肢体痛或睡眠困难。

至少每周1次,时间至少2个月方可诊断。

4.3　功能性便秘和大便失禁　功能性便秘是指便秘无器质性病因者,功能性便秘和非滞留性大便失禁通常重叠,此二疾病合并为“功能性便秘”一项。

4.3.1　功能性便秘　年龄≥4岁不符合I B S诊断标准的儿童必须满足以下2条或多条:①每周在厕所排便≤2次;
②每周至少出现1次大便失禁;③有保持体位或过度克制排便病史;④有排便疼痛或困难病史;⑤直肠内存在大粪块;⑥大块粪便曾堵塞厕所。

至少诊断前2个月满足上述标准,每周至少发作1次。

4.3.2　非滞留性大便失禁　年龄≥4岁的儿童必须包括以下所有症状:①每月至少有1次在不适当的公共场所排便;②无炎症、解剖学、代谢性或肿瘤性疾病的证据可以解释患者的症状;③没有便滞留的证据。

至少诊断前2个月满足上述标准。

FGI D罗马Ⅲ诊断标准对儿童FGI D有了更为详尽的结合年龄特点的诊断分类,这样有利于临床工作的开展,也有利于统一标准,进行交流。

目前的标准仍然是专家表决产生的,大多根据专家的经验,而非数据分析得到的,今后要加强对儿童FGI D的研究,提供客观证据,使诊断标准不断完善。

参考文献
[1]　Rasquin2W eber A,Hy man PE,Cucchiara S.Childhood functi onal
gastr ointestinal dis orders[J].Gut,1999,45(supp l2):Ⅱ602Ⅱ
68.
[2]　Cap lan A,W alker LS,Ras puin A.Devel opment and p reli m inary
validati on of the questi onnaire on pediatric gastr ointestinal sy mp2
t om s t o assess functi onal gastr ointestinal dis orders in children and
adolescents[J].J Pediatr Gastr oenter ol Nutr,2005,41:2962304.
[3]　D i l L orenzo C,Colletti RB,Lehmann HP,et al.Chr onic Abdom i2
nal pain in children[J].J Pediatr Gastr oenter ol Nutr,2005,40:
2452248.
[4]　Hy man PE,M illa PJ,Benninga MA,et al.Childhood functi onal
gastr ointestinal dis orders:neonate/Toddler[J].Gastr oenter ol o2
gy,2006,130:151921526.
[5]　Rasquin A,W alker LS,Cap lan A,et al.Childhood functi onal gas2
tr ointestinal dis orders:chidren/adolescent[J].Gastr oenter ol o2
gy,2006,130:152721537.
(2006-12-06收稿)
(本文编辑:常　新)。