阴黄与阳黄之关系及划分质疑(一)

阴黄与阳黄之关系及划分质疑(一)

【摘要】“黄疸”既是一个病名亦是一个症状名。在临床辨证上，一般将“黄疸”划分为“阴黄”与“阳黄”。显然，这种划分是为了更好的指导临床治疗。然而，“阴黄”与“阳黄”之间的关系目前似乎还未完全弄清楚，特别是对于初学者或是初上临床者;而且，按照“阴黄”与“阳黄”的辨别标准，容易出现“假阴黄”与“假阳黄”，这对临床治疗无疑制造了一个迷障。“阴黄”与“阳黄”是并列关系还是递渐关系或者还是其它关系呢?在中医临床辨证过程中，“黄疸”是否一定要分类出“阴黄”与“阳黄”呢?

关键词阴黄阳黄关系及划分质疑Thequeriesabouttherelationshipanddemarcationofyinjaundiceandyangjaundice

【Abstract】ObjectiveJaundiceisnotonlyanameofdisease，butalsoanameofsymptomofTCM.Atthefactofclinic，jandicewasalwysdividedintoYangJaundiceandYinJaundice.Itiscertainlythatthedemarcationistoguid therapy.ButtherelationshipofYinJaundiceandYangJaundicewasnotreaillyclearatall，especiallytothebeˉginnersandtherimaryphysicians.Itiseasytomeet“artificialYinJaundice”and“artific ialYangJaundice”，ifbythedistinguishstandardofYinJaundiceandYangJaundice，anditwillgivedoctoressomeobstacles.IstheralationshipofYinJaundiceandYangJaundiceparataxis，advanceandgradualralationshiporothers?AtthecourseofdistinguishingthesymptomofTCM，shouldjaundicebedividedintoYinJaundiceandYangJaundiceregularyly? Keywordsyinjaundiceyangjaundicerelationshipanddemarcationqueries

1“黄疸”的概念及“阴黄”与“阳黄”的划分溯源

“黄疸”之名，首见于《素问·平人气象论》:“溺黄赤，安卧者，黄疸;……目黄者曰黄疸〔1〕。”《灵枢经·论疾诊尺篇》则有:“耳痛而色黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也〔2〕。”汉代医家张仲景〔3〕在《金匮要略·黄疸病脉证治》进一步将黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等四种，虽未提出阳黄与阴黄，但女劳疸、黑疸却与阴黄极尽相似。《伤寒论·辩阳明病脉证病例》则有叙:“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满……〔4〕”，此即所谓的“阳黄”。首提“阴黄”证病名为隋朝巢元方〔5〕所著作的《诸病源候论》，该书根据黄疸发病情况或所出现的不同症状，区分为二十八候，阴黄候的记载曰:“阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身目面色黄，头痛而不发热，名为阴黄”。元代罗天益〔6〕在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状分“阴黄”与“阳黄”两大类，关于阳黄，其文曰:“身热，不大便，发黄者，……”，关地阴黄，其文曰:“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，……”，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，沿袭至今。明代医家张景岳〔7〕则在《景岳全书·黄疸》中将黄疸分为阳黄、阴黄、表邪发黄、胆黄，并提出“凡病黄疸，而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”，这为以后“阴黄”的辨证确立了一个金标准并沿用至今。清代医家叶天士〔8〕详细地论述了“阴黄”与“阳黄”的辨证施治。现代《中医内科学》〔9〕黄疸病篇将黄疸分为阳黄、急黄与阴黄，并特别明确地提出黄色鲜明如橘色为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴黄，其中阳黄者脉象多弦数，阴黄脉象多濡缓或沉迟，但临床上亦有黄色鲜明如橘色、脉象濡缓或沉迟的“假阳黄”或黄色深暗、脉象弦数的“假阴黄”等脉脉不符者出现。当代名医俞长荣即提出过“灿灿橘子色，并非尽阳黄”之说，首届全国五百名老中医学术继承人指导老师之一、著名中医肝病临床专家杜健民〔10〕亦在其著述《肝胃病临床经验集》中提出过一些黄疸患者面色晦暗，证象皆虚，貌似阴黄，其实内伏邪热的“假阴黄”之说。

可见，“阳黄”与“阴黄”的划分界限并非绝对清晰，其划分的标准并不是完全好把握，而且带有一定的主观因素成分，另外“阴黄”与“阳黄”的治疗用热-热-寒完全相反，特别是“假阳黄”与“假阴黄”的出现，无疑对临床治疗是一个很大的迷障。因此，在临床治疗上，弄清黄疸的病机、把握“阳黄”与“阴黄”的主线才是关键。

2“阴黄”与“阳黄”的病因病机及关系质疑

2.1病因病机

2.1.1阳黄的病因病机

对于阳黄证的病因病机目前认识比较清楚，一般认为〔9〕是感觉湿热疫毒或酒食失节，热阻脾胃，酿生湿热，困遏中焦，薰蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄疸，其色从阳热之性，故色黄鲜明如橘色。

2.1.2阴黄的病因病机

br>

对于阳黄证的病因病机认识则相对要复杂得多，历代医家对其认识主要如下。

2.1.2.1多因说

（1）寒湿说及脾虚不运说:《伤寒论·黄疸病脉证并治》曰:“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也〔4〕。”张仲景虽未提出阴黄之名，但最早提出寒湿发黄说。《类治证裁·黄疸》又曰:“阴黄系寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄〔10〕。”《临证指复南医案·蒋玉式按》云:“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为浊所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄，阴主晦，治在脾〔8〕。”现代著名中医肝病专家关幼波〔11〕认为阴黄之作不外有三，其中两点认为:一是患者病前体质尚可，感觉寒湿之邪，以致寒湿困脾;二是患者脾阳素虚，感觉湿邪后，湿从寒化，困阻中州。（2）阴盛热毒交加说:隋朝·巢元方所著作的《诸病源候论》中的“阴黄候”曰:“阳气伏，阴气盛，热毒之加，但故身目面色黄，头痛而发热，名为阴黄〔5〕，”指出阴黄乃阳伏阴盛，热毒侵袭所致。（3）真阳不振、湿瘀内阻说:《张氏医通·杂门》曰:“……阴疸则真阳衰微不振，一任湿热与浊气、败血团聚不散”，指出阳气不振，血瘀血阻，可发为阴黄〔12〕。（4）脾肾虚寒说:明代医家李中梓则提出了阴黄脾虚寒说，其在著述《医宗必读·黄疸》篇云:“亦有脾肾虚寒，脉沉而细，身冷自汗，泻利溺白，此名阴黄〔3〕。”（5）肾衰说:汉代医家张仲景〔3〕虽未提出阴黄，但在其著述《金匮要略·黄疸病脉证治》篇中提出的女劳疸的症状却与阴黄极尽相似，文曰:“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸”，指出房事不节，肾精亏损可以引发黄疸。（6）气血衰败说:《景岳全书·黄疸》中指出:“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败。盖气不生血，所以血败;血不华色，所以色败。凡黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病何以致然?必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外〔7〕。”

2.1.2.2动态发展说

张仲景在《金匮要略·黄疸病脉证治》篇中所述“黑疸”即是由酒疸（湿热黄疸）误用下法，损伤胃气而发展形成的。现在在临床上，阳黄或因治疗失当或因正气的渐衰而转变为阴黄的病例亦是屡见不鲜。宋代医家韩祗和〔14〕在其著作的《伤寒微旨论》中特设《阴黄证篇》，详述了阴黄可以从阳黄下药太过转化而来。现代著名中医肝病专家关幼波〔11〕认为:阳黄是主证，阴黄是变证。张赤志〔15〕则认为阴黄分为三个阶段:（1）初期阶段:湿重于热;（2）中期阶段;中阳不振;（3）后期阶段;脾肾亏损。

由此可见，阴黄的形成是动态发展过程，在这个过程中，感觉湿疫阴毒之邪是外因，患者正气的变化贯穿始终，或治疗失当，损伤正气，或邪不胜正，正气渐衰，最终导致阳虚寒湿内生形成阴黄。仲润生〔16〕亦认为:“阴黄的病因固由于寒湿，引起寒湿之因，虽由外感、内伤、误治等所治，但其本乃由于脾肾阳虚。因为只有脾肾阳气不足，才会因阳虚生内寒，阳虚湿不化，使寒湿交阻，久羁不化。另外，湿邪虽是黄疸之因，而湿邪必侵蕴于血脉才会引起黄疸，寒湿之阴邪更易引起血脉瘀滞，而血脉的运行，又主在阳气，……”。

2.2关系质疑

2.2.1并列关系