儿童周期性呕吐综合症的诊断与治疗

儿童周期性呕吐综合征的诊断与治疗

周期性呕吐综合征（ＣＶＳ）是一种少见的功能性胃肠道疾病，其特点是指３次或更多次的发作性顽固的恶心和呕吐，每次发作持续数小时至数日，两次发作间有长达数周至数月的完全无症状间歇期。患者不存在任何代谢、神经、消化等各系统的异常。其病因学和发病机制目前尚不清楚。为提高ＣＶＳ的诊断和治疗水平，我们对１９９５年３月一2006年３月治疗的41例ＣＶＳ患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

１资料与方法

１．１一般情况本组男性２０例，女性２１例，初次症状发作的平均年龄为（５±３．３）岁（６月～１４岁），平均诊断时间为（６．９±３．７）年（１．５—１４年），初次发作时间至诊断时间间隔为（２±１．８）年（６月～８年），平均发作持续时间为４．２５ｄ（０．２５～１０ｄ），发作的平均间隔为１．８月（０．２５～１２月）。４０例患者行上消化道钡餐检查均未发现异常表现。所有病例均符合以下标准（１）有≥３次之强烈发作，表现为急性恶心、不间断呕吐的病史，持续数小时至数１３，伴有数周至数月的元症状期；（２）无代谢性、胃肠道或中枢神经系统的结构或生化异常。多见于２～７岁的儿童，发作间期常伴有面色苍白、乏力、多涎、腹痛、头痛、腹泻等，８０％患儿有诱凶（如情绪变化等）。本组ｌ０例有

晕动病史，２例有癫痫病史，２２例较大儿童有头痛反复发作史。８例有偏头痛病史。其中父母有偏头痛史１０例。全组家属均无ＣＶＳ的遗传病史

１．２临床表现４０％患者发作前有情绪波动等诱因如父母争吵、考试、情绪激动或感冒等。全部病例均以发作性呕吐为主诉入院，呕吐为非喷射性，进食后加重，吐出胃内容物，空腹时吐出黄绿色液，剧烈时有少许咖啡色液。均伴轻至中度脐周和（或）上腹部疼痛，发性，与体位无关。大多数患者伴随低热后自动消退。均无意识改变。腹泻５例。３５例（８７％）患者每次发病的时间和发作持续的时间和症状完全一样，其中２９例（７０％）在清晨或夜间发病，６例在其他特定时间发病。

１．３治疗人院后予补液，维持内环境稳定及对因治疗。２３例患者予普萘洛尔１ｍｇ／（ｋｇ．ｄ），１８例予阿米替林１ｍｇ／（ｋｇ．ｄ）预防性用药。在无效患者中，药物增加至推荐的最大量，如果症状无改善，停药或改用其他药物如苯巴比妥和赛庚啶。２结果

全组均随访６月～１２年。２３洲口服普萘洛尔，２ｌ例症状缓解，无明显副作用。１８例口服阿米替林，１０例症状缓解，８例无效者，改普萘洛尔后，６例症状缓解，阿米特林的副作用包括兴奋、激动、嗜睡和失眠。对两种药均无效的２例患者，予苯巴比妥和赛厌啶后症状缓解。随访期问，仅2例症状复发。

３讨论

３．１ＣＶＳ的病因和发病机制尚未完全明确，目前认为ＣＶＳ的病因和发病机制与以下方面有关：（１）偏头痛：偏头痛和ＣＶＳ在临床和病理生理方面有广泛联系。临床表现两者均为发作性疾病，且近８０％的ＣＶＳ患者有偏头痛家族史，本组患者１Ｏ例（２４％）患者父母有偏头痛病史，与文献比较较低，这可能与病例数较少有关。（２）应激反应：其涉及下丘脑分泌、促’肾上腺皮质激素释放因子（ＣＲＦ）及组胺释放；由下丘脑一垂体一肾上腺轴调节的应激反应显示对ＣＶＳ发病起作用。感染、生那和心珊因素已被鉴定为ＣＶＳ的触发因子。（３）自主神经系统功能不良：自上神经系统对ＣＶＳ的表现既有中枢性又有周围性的作用。cvs发病时的很多症状如苍白、而红、发热、嗜睡、过流涎、呕吐、腹泻等都由自主神经系统凋３．２诊断（１）发病特点和呕吐：ＣＶＳ患儿发病期非常衰弱、倦怠，重影响学，而缓解期完个健康如常。呕叶通常是独特的快速发生和难以忍受。６８％患者仅在发作前０．５ｈ有恶心（７２％）、苍白（８７％）、嗜睡（９１％）、厌食（７４％）、流涎（１３％）、少数可有轻度高血压等自主神经和胃肠道症状的前兆。呕吐在发作后１ｈ即可达高峰强度，持续１—２ｄ，而从呕吐止到能进食仅需数小时。９８％家长描述发作刻板，如准时发作，有相同的强度、发作过程和相关症状。发作数天后的胃肠疼痛，通常是由于呕吐和干呕引起的食道和胃黏膜损伤。另有发热（２９％）和腹泻（３６％），推测可能为细胞因子释放和自主神经作用所致。３５例（８７％）患者每次发病的时间和发作持续的时间和症状完全一样，其中２９例（７

０％）在清晨或午夜发病，６例在其他特定时间发病，与文献报道相符合。（２）神经系统症状：ＣＶＳ发作时有典型神经系统症状，如头痛（４０％）、畏光（３２％）、高声恐怖（２８％）、眩晕（２２％）等。（３）触发因素：６８％家长能说明应激事件的触发作用，包括生理、心理应激和感染。感染（４１％）最常见；心理应激（３４％）包括正面因素（生日、节Ｅ１）和负面因素（家庭和学校相关因素）；饮食（２６％）；体力消耗和缺乏睡眠（１８％）等被证明是典型的触发因素。本组４０％患者发作前有情绪波动等诱因如父母争吵、考试、情绪激动或感冒等，这与Fleisher等报道的５０％患者有触发因素类似。虽然ＣＶＳ有独特的临床表现，但因ＣＶＳ的非特异性而使少数器质性疾病产生误诊，因此，要诊断ＣＶＳ，首先应除外器质性疾病。文献提示以下关键问题的肯定性答复，诊断ＣＶＳ的可能性占７０％以上：“患者是否以前有过≥３次类似呕吐、间歇期完全正常、每次发作都类同、呕吐最严重时超过１次／15min并苍白和嗜睡、并腹蝻厌食和恶心、有偏头痛家族史”。１９９４年伦敦ＣＶＳ围际研讨会制定诊断标准：（１）必需条件：再发性、严重的、分散发作性呕吐；在２次发作间有数周至数月的完全健康间歇期；呕吐发作持续数小时至数天；没有明显呕吐原因（实验室、影像学、内镜检查结果阴性）。（２）支持条件：①发作形式有刻板型，在各个体中每次发作有相同的发作时间、强度、间歇期、频率、相关症状和体征；自限性。如果不治疗，发作可自行消退。②相关症状有恶心、腹痫、头痛、动力障碍、畏光、嗜睡。③相关体征有发热、苍白、腹泻、脱水、过度

流涎、社交不能。３．３治疗因ＣＶＳ的病冈和发病机制尚未完全明确，故治疗仍然是经验性综合治疗。（１）避免触发因素：避免感染、食物、晕车等触发因素，对某些心理应激如家庭和学校素也应避免，适当应用抗焦虑药物（如奥沙西泮）偶可预防发作。（２）发作期支持治疗：发作期予患儿安静舒适环境，避免光和强声刺激，按需补液，纠正水电解质紊乱和酸碱失衡，保证热卡供应。镇静剂如氯丙嗪、苯巴比妥等应用可使患儿安静休息。（３）预防性药物治疗：对于发作超过１次／月，月＿每次发作持续３～７ｄ，应进行预防用药。目前常用药物有抗偏头痛药、精神安定药和促胃肠动力药。近年来以上药物应用已明显改善ＣＶＳ的临眯过程。“等报道各种药物的有效率为：小剂量普萘洛尔（５７％）、赛庚啶[０．３ｍｇ／（ｋｇ．ｄ），分３～４次］（３９％）、阿米替林２５～５０mg/d（６７%）。本组用普萘洛尔［１ml／（ｋｇ．ｄ）］或阿米替林［１ｍｇ／（ｋｇ．ｄ）］的有效率分别达９１％和５５％，这说明普萘洛尔对ＣＶＳ的效果优于阿米替林。

３．４病程和预后虽然本病为自限性，但具体每个病人的发病年限不好预测，本组平均发作年龄为（５±３．３）岁，与文献报道类似，新生儿期初次发作３例，ｌ４岁４例，Ｆｌｅｉｓｈ￣等报道发病年龄在６月～１８岁之间。而文献尚未报道新生儿期的患者，本组研究显示ＣＶＳ在新生儿期至学龄期之间均有可能发生。近期资料显示有２７％发展为偏头痛；＜３岁发病者，病程３～８年；８岁以后发病者，病程３—８年；估计５Ｏ％在ｌ５岁后发展为偏头痛。