房性心律失常

定关系；4、起始突然，通常由一个房性期前收
缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动
过速发作。
[心电生理检查]
存在房室结双路径。
[治疗]
(一) 急性发作期
刺激迷走神经的方法。颈动脉窦按摩、Valsalva动作。
–1 ．腺苷与钙通道阻滞剂 硫 。
静注维拉帕米或地尔
–2．洋地黄与β 受体阻滞剂。 –3．IA、IC与Ⅲ类抗心律失常药。 –4．其他药物。 –5．直流电复律。
窦房结冲动不能抵达潜在起搏点部位，潜
在起搏点除极产生逸搏。
房 室 交 界 区 性 逸 搏 （ AV junctional escape
beats）的频率通常为35~60次/分钟。
心电图表现为在较正常 PP 间期长的间歇后出
现一个正常的 QRS波群， P 波缺失，或逆行P 波
位于QRS波之前或之后。
atrioventricular junctional beats ）简称 交界性期前收缩。
房室交界区性逸搏与心律 房室交界区组织在正常情况下不表现出自律
性，称为潜在起搏点。
仅在下列情况时，潜在起搏点可成为
主导起搏点：
由于窦房结发放冲动频率减慢，低于上述
潜在起搏点的固有频率；由于传导障碍，
可改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。
心房扑动的心室率不快者，患者全不觉察。房扑伴
有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。
体格检查可见快速的颈静脉扑动。
[心电图检查]
心电图特征为：锯齿状扑动波，等电线消
失，在Ⅱ、Ⅲ、 aVF 或 V1 导联最为明显，常
呈倒置。典型房扑的心房率通常为 250~300
心电图表现：
①心房率通常为150~200次/分钟； ②P波形态； ③常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室； ④P波之间的等电线； ⑤刺激迷走神经不能终止心动过速； ⑥发作开始时心率逐渐加速。
[治疗]
–心室率通常不太快，无需紧急处理。心室率达140
次/分钟以上，进行紧急治疗。其处理方法如下：
与房室交界区相关的折返性心动过速
阵发性室上性心动过速（paroxysmal
supraventricular tachycardia, PSVT）
简称室上速。
大部分上速由折返机制引起，折返可发生在窦
房结、房室结与心房分别称为窦房折返性心动
过速、房室结内折返性心动过速与心房折返性
心动过速。此外，利用隐匿性房室旁路逆行传
导的房室折返性心动过速习惯上亦归属室上速
的范畴。
房室结内折返性心动过速 （atrioventricular nodal reentrant tachycardia）
是最常见的阵发性室上性心动过速类型。 [病因] 无器质性心脏病。
[临床表现]
心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短
不一。症状包括心悸、焦虑不安、晕眩、晕厥、
至死亡。
[心电图表现]
房室旁路典型预激表现：
①窦性心搏的PR间期短于0.12s； ②某些导联之 QRS 波群超过 0.12s ， QRS 波群起始
部分粗钝（称delta波），终末部分正常；
③ ST-T 波呈继发性改变，与 QRS 波群主波方向相
反。分成两型， A 型 QRS 波群均向上， B 型在 V1 导
[临床表现]
症状的轻重受心室率快慢的影响。心室
率超过 150 次 / 分钟，患者可发生心绞痛
与充血性心力衰竭。心室率慢时，患者
甚至不觉察其存在。房颤时心房有效收
缩消失，心排血量减少达25%或以上。
体循环栓塞，栓子来自左心房或心耳部， 因血流淤带、心房失去收缩力所致。心脏
听诊第一心音强度变化不定。心律极不规
(一) 洋地黄引起者
–①立即停用洋地黄； –②如血清钾不升高，首选氯化钾口服； –③已有高血钾或不能应用氯化钾者，可选用利多 卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。
(二) 非洋地黄引起者
①洋地黄、 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂
可用于减慢心室率；
②如未能转复窦性心律，可加用 IA 、 IC 或
Ⅲ类抗心律失常药；
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[预防]
药、β 受体阻滞剂等，钙通道
阻滞剂。
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房性心动过速
一、自律性房性心动过速 大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动
过速因自律性增高引起。 当房室传导比率发生变动时，听诊心律不恒 定，第一心音强度变化。
[ 临床表现 ] 发作呈短暂、间歇或持续发生。
[心电图与心电生理检查]
房室交界区性心律（AV junctional rhythm） 指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。
心 电 图显 示 正常 下 传的 QRS 波群 ， 频率 为
35~60 次 / 分钟。可有逆行 P 波或存在独立的
缓慢的心房活动，从而形成房室分离。
非阵发性房室交界区性心动过速
非阵发性房室交界区性心动过速
尼、索他洛尔与胺碘酮均可供选用。
三、预防栓塞并发症
慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。过去有栓
塞病史、严重瓣膜病、高血压、糖尿病、老年 患者、左心房扩大、冠心病等均属发生栓塞的 危险因素。
存在以上任何一种情况，均应接受长期抗凝治
疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际正常化， 不适宜应用华法林的患者、以及无以上危险因 素的患者，可改用阿司匹林（每日300mg）。
联 QRS 波群向下。正向房折返性心动过速。逆向
房室折返性心动过速。
[治疗]
患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微 者，无需给予治疗。如心动过速发作频繁伴有明显症 状，应给予治疗。治疗方法包括药物、导管消融术、 外科手术三种。 如迷走神经刺激无效，首选药物为腺苷或维拉帕 米静脉注射，无效时改用普萘洛尔。IC类或类药索他 洛尔与胺碘酮同时作用于房室结与旁路能有效终止预 防综合征的心动过速发作。外科手术或经导管消融治 疗预激综合征。
(二) 预防复发。导管消融技术。
预 激 综 合 征
预激综合征（preexcitation syndrome）又称
Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征），是 指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。预 激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或 心室冲动提前激动心房的一部分或全体。发生预激
次/分钟。心室率规则或不规则，取决于房 室传导比率是否恒定。QRS波群形态正常。
[治疗]
应针对原发疾病进行治疗。直流电复
律。钙通道阻滞剂；洋地黄制剂； IA
（如奎尼丁）或IC（如普罗帕酮）类
抗心律失常药能；胺碘酮；索他洛尔
亦；射频消融。
心房颤动
[ 病因 ] 阵发性或持续性。阵发性房
颤，持续性房颤，房颤发生在无心 脏病变基础者，称为孤立性房颤。
房性心律失常
房性期前收缩
房性期前收缩，起源于窦房结以外心房的任何
部位。
[心电图检查] 期前收缩的P波提前发生，与窦
性 P 波形态各异，代偿间歇多为不完全性。少 数为完全性代偿间歇。房性期前收缩发生不完 全性代偿间歇居多。 QRS 波群形态通常正常， 可伴室内差异性传导。
[治疗]
通常无需治疗。治疗，镇静
③药物治疗无效时，亦可考虑作射频消融。
二、折返性房性心动过速
三、紊乱性房性心动过速
–称多源性心动过速。
–心电图表现为：
②心房率100~130次/分钟； ③大多数P波能下传心室，但部分P波因过早发生而受
①通常有3种或以上形态各异的P波，PR间期各不相同；
阻，心室率不规则。
治疗应针对原发疾病。肺部疾病。维拉帕米与胺碘酮
房颤持续不超过2天，复律前无需先作抗
凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林
治疗，待心律转复后继续治疗3~4周。紧
急复律治疗可改用静注肝素抗凝。房室
结改良或消融术，安置频率应答式心室 按需起搏或双腔起搏器。
第四节
房室交界区性心律失常
房室交界区性期前收缩
房 室 交 界 区 性 期 前 收 缩 （ premature
罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药静
注均能有效转复房颤，成功率可达 60% 。胺
碘酮致心律失常发生率最低。
二、慢性心房颤动
分为阵发性、持续性与永久性三类。可
应用口服普罗帕酮、氟卡尼或胺碘酮。
持续性房颤不能自发转复窦性心律。复
律治疗成功与否与房颤持续时间的长短、
左房大小和年龄有关。普罗帕酮、氟卡
心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克。体检心尖
区第一心音强度恒定，心律绝对规则。
[心电图检查]
心电图表现：1、心率150-250次/分，节律
规则；2、QRS波群形态与时限均正常，但发生室
内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS
波群形态异常；3、P波为逆行型，常埋藏于QRS
波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒
的解剖学基础是，在房室特殊传导组织以外，还存
在一些由普通工作心肌组成的肌束。称为房室旁路。
[病因] 发生率平均为1.5%。 [临床表现]
约80%心动过速发作为房室折返性心动过速，
15%~30% 为心房颤动， 5% 为心房扑动。频率
过于快速的心动过速（特别是持续发作心房
颤动），可导致充血性心力衰竭、低血压甚
体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要时，洋地黄 可与β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂合用。
心力衰竭与低血压者忌用 β 受体阻滞剂与维
拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与 维拉帕米。药物或电击复律。
如患者发作开始时已呈现急性心力衰竭或血
压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。IA
（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC（氟卡尼、普
则。当心室率快时可发生脉搏短绌。
一旦房颤患者的心室律变得规则，
应考虑以下的可能性：
①恢复窦性心律； ②房性心动过速； ③房扑及固定的房室传导比率； ④发生房室交界区性心动过速或室性心动过
速 。 如 心 室 律 变 为 慢 而 规 则 （ 30~60 次 / 分 钟），提示可能出现完全性房室传导阻滞。
可能有效。补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。
心 房 扑 动
[病因] 无器质性心脏病者。心脏病者，病因
包括风湿性心脏病、冠心病、高血压 心脏病、心肌病等。
[临床表现]
房扑往往有不稳定的倾向，可恢复窦性心律或进展
为心房颤动，但亦可持续数月或数年。令患者运动、
施行增加交感神经张力或降低迷走神经张力的方法，
[心电图检查]
心电图表现包括：
①P波消失，呈小而不规则的基线波动，
形态与振幅均变化不定，称为f波；频率
约350~600次/分钟；
②心室率极不规则；
③QRS波群形态通常正常。
[治疗]
一、急性心房颤动
初次发作的房颤且在24~48小时以内，
称为急性房颤。
最初治疗的目标是
减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、 β 受
（nonparoxysmal atrioventricular junctional tachycardia）的发生机制与房 室交界区组织自律性增高或触发活动有关。
最常见的病因为洋地黄中毒。其他为下壁心
肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心瓣膜手术 后，亦偶见于正常人。
心率70~150次/分钟或更快，心律通常规则。 QRS 波群正常。如心房活动由窦房结或异位 心房起搏点控制，可发生房室分离。