剖宫产术后切口瘢痕妊娠临床治疗效果观察

剖宫产术后切口瘢痕妊娠临床治疗效果观察

剖宫产术后瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产的并发症之一，是一种特殊的异位妊娠，指的是受精卵或滋养细胞种植于子宫切口瘢痕处而发生的异位妊娠。剖宫产术后切口妊娠近年来随着剖宫产手术的增多，发病率明显增高。该病如果诊断治疗不及时，部分患者严重时甚至需要切除子宫，因此丧失生育能力。本文分析了沈阳市妇婴医院2012年9月至2013年5月收治的剖宫产术后切口妊娠患者的临床资料，探讨剖宫产术后切口妊娠的临床诊断和治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年9月至2013年5月沈阳市妇婴医院收治的26例剖宫产术后切口妊娠患者，通过彩色多普勒超声、血清绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin hormone，β-HCG）等检查确诊。年龄21～41岁；4例患者剖宫产2次，22例患者剖宫产1次，26例患者均为子宫下段横切口。距前次剖宫产时间6个月至9年。孕次1～6次；产次1～2次。行人工流产术或清宫术，最少0次，最多5次。

1.2 临床表现26例患者均有停经史，停经时间39～94天。25例有阴道流血，仅1例无阴道流血；1例外院药物流产后阴道淋漓流血2个月；1例外院人工流产后阴道流血超月经量；1例外院药物流产后阴道大量流血；4例术中大出血（400 mL）并输血治疗。妇科检查3例无明显异常，23例子宫稍大于正常。

1.3 辅助检查血β-HCG入院时为34.22～***** mIU/mL；26例（100%）均经超声确诊，其中1例患者入院时诊断“葡萄胎？”，入院后经过手术室床旁超声确诊，9例患者在子宫峡部或体颈交界处见非均质包块，14例患者在子宫峡部或体颈交界处见妊娠囊。

1.4 诊断标准①妊娠囊位于子宫前壁峡部；②宫颈管内没有妊娠的证据；③宫腔内没有妊娠的证据；④在妊娠囊及膀胱之间缺乏子宫肌层组织。

1.5 治疗方法采用药物结合手术治疗共19例。其中药物治疗的方法：3例甲氨蝶呤75mg，超声引导下妊娠囊内注射，同时口服米非司酮25mg，每日2次，共3d。2例口服米非司酮25mg，每日2次，共3d，第四日口服米索0.6 mg。14例甲氨蝶呤50 ～80mg，超声引导下妊娠囊内注射或宫颈注射。药物治疗后血清β-HCG明显降低，或者彩超提示切口处包块周围的血流已经消失、包块明显缩小、胚胎死亡，进一步行手术治疗。其中，腹腔镜下子宫切口妊娠病灶切除术7例；宫腔镜下子宫切口妊娠病灶切除术7例，一例失败转行腹腔镜手术治疗；清宫手术治疗3例；阴式手术治疗2例，1例失败转行腹腔镜手术治疗。直接手术治疗7例，切口妊娠病灶清除术加子宫修补术2例；宫腔镜下清宫术2例；3例阴式手术，2例阴式手术失败转行腹腔镜手术治疗。

2 结果

26例均治愈出院，均成功保留子宫，随访血清β-HCG均正常，月经复潮与一般妊娠无异常。病理标本均可见绒毛。

3 讨论

3.1病因

剖宫产术后切口妊娠是一种特殊的异位妊娠，近几年来该病的发病率呈上升趋势，具体的发病机制尚不明确。大多数学者认为，受精卵通过切口瘢痕处的微小通道植入子宫肌层导致了该病的发生。子宫内膜的缺损与切口瘢痕处的微小通道的形成有关，手取胎盘术、剖宫产手术或者其他子宫手术均可以造成子宫内膜的缺损，还可能与组胺等生化异常及内分泌异常有关。

3.2症状

CSP临床表现与正常妊娠相似，有停经史，或停经后阴道流血，本文中患者均有子宫下段剖宫产史，主要症状为停经后不规则的阴道流血。剖宫产术后切口瘢痕位于子宫峡部，该处肌层薄弱，瘢痕及周围的蜕膜组织发育不良，绒毛易植入子宫肌层，且子宫峡部的管腔狭窄，不利于受精卵的发育，因此在孕早期容易发生阴道流血。此外，滋养细胞侵入子宫肌层，破坏局部血管也可引起出血。切口妊娠一般无腹痛或只有轻微下腹隐痛。

3.3诊断

由于该病发病率低，故大多数临床医生及超声医生对此病认识不足，早期诊断存在一定的难度。Vial认为，剖宫产疤痕部位妊娠有两种不同形式，一种是羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，有可能生长至活产，这就增加了植入部位大出血的危险；第2种情况是妊娠囊种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁发展，可能在妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理可有致命性大出血的危险。我们认为CSP的诊

断要点是重视病史，借助必要的辅助检查，如超声及宫腔镜检查等。B 超，尤其是阴道B超和彩超对疾病的早期诊断尤为有益。Godin等提出，CSP超声诊断标准为①妊娠囊位于子宫前壁峡部；②宫颈管内没有妊娠的证据；③宫腔内没有妊娠的证据；④在妊娠囊及膀胱之间缺乏子宫肌层组织。若未见明显妊娠囊，超声表现为子宫前壁峡部不均质回声。切口妊娠经阴道超声检查敏感性为84.6%（95%CI为0.763～0.905）。本文病例中26例（100%）均经超声确诊，其中1例入院时彩超诊断“葡萄胎？”，入院后为手术室床旁超声确诊。临床上对于有剖宫产史的育龄妇女，应考虑到CSP的可能。对有剖宫产史要求终止妊娠的患者，应首先进行超声检查，了解妊娠囊的位置，若妊娠囊位于剖宫产切口处，应重点关注其血流是否丰富，以免误诊。对有条件的医院可于手术前利用床旁超声再次明确孕囊的位置，减少误诊。但有时B超也难于诊断，宫腔镜直视下可很快明确诊断，但对血清β-HCG水平高，绒毛活性强的患者，宫腔镜检查易发生大出血，因此宫腔镜检查需慎重。本组全部患者血清β-HCG增高，而且随着治疗的进行，血清β-HCG逐渐下降，最终达到正常。因此，血清β-HCG可作为切口妊娠的主要辅助检查，还可以起到监测治疗效果的作用。CSP需与流产、宫内早孕、宫颈妊娠、滋养细胞肿瘤等疾病鉴别诊断。

3.4治疗

剖宫产术后切口妊娠目前尚无统一的治疗方案。因此，在多数情况下是根据患者血清β-HCG的水平、病情的紧急程度和既往治疗经验选择治疗方案。本病的治疗目的是杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能。治疗

方法主要包括手术冶疗和保守治疗。传统的治疗方法是行子宫切除术。因该病患者多为育龄期妇女，所以保留子宫及生育功能愈来愈受到关注和重视。近几年来，随着医疗水平的提高，较多的病例能早期诊断，可采取宫腔镜腹腔镜治疗、药物治疗、子宫局部病灶切除及子宫修补术治疗、介入治疗等多种治疗方法，均已经取得良好效果。只有在大出血或其他治疗失败时，才考虑行子宫切除术。保守治疗的目的是杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫。手术治疗的目的是清除病灶、控制出血，手术治疗过去主要以开腹手术为主，近年来随着微创手术技术的不断提高，越来越多的患者选用微创手术治疗。近年来，介入治疗（经皮股动脉穿刺子宫动脉栓塞术）亦成为常用的治疗手段，该方法通过栓塞子宫动脉，阻断胚胎的血供而达到治疗目的，子宫功能不受影响。药物治疗目前常用的为甲氨蝶呤、米非司酮。甲氨蝶呤主要通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍细胞DNA合成的作用，甲氨蝶呤可使滋养细胞死亡，从而使胚胎停止发育并逐渐被吸收。米非司酮具有甾体结构，为孕酮受体拮抗药，能与孕酮受体结合，对子宫内膜孕酮受体的亲和力强，进而产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛组织以及蜕膜组织发生变性，释放内源性的前列腺素，促使黄体生成素下降，黄体溶解，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死产生流产。以上两种药物可单独使用或联合使用。

我院对β-HCG较低患者直接行手术治疗，其余患者先给予药物治疗，其中甲氨蝶呤主要以超声引导下妊娠囊内注射为主要给药途径，具有作用直接，β-HCG下降快等优点，但对技术要求较高，需要熟练超声医师配合临床医师方可完成。经过药物治疗后，血清β-HCG明显降低，或者彩超提示切口处包块周围的血流消失、包块明显缩小或者胚胎死亡，进