痰饮咳嗽病脉证并治第十二 三

痰饮咳嗽病脉证并治第十二三

痰饮咳嗽病脉证并治第十二

1.简述《金匮》痰饮的含义。

“痰饮”病名为仲景首创，始见于《金匮》。汉晋唐时期，“痰”字与“淡”、“澹”相通。《说文》：“澹，水摇也。”用以说明水液动荡之貌。在《脉经》、《千金翼方》中俱作“淡饮”。至宋·杨仁斋《直指方》才以粘稠浓浊的水津称为“痰”，清稀的水津谓之“饮”。故《金匮》所论“痰（淡）饮”即饮邪为病，且偏于寒饮。篇名是指广义痰饮而言，病机总因脾阳虚衰，导致水饮停聚体内局部脏腑经络而致病。而狭义痰饮是其分类的四饮之一，为饮停心下、胃肠的病变。.

2.试述痰饮病分类的依据是什么？有几种分类？各有何特征？

痰饮病分类的依据有二：①饮邪停聚人体的部位（即饮停部位）；②临床表现的主要症状（即临床主症）。其分类有四：狭义痰饮、悬饮、溢饮、支饮。狭义痰饮：饮停心下（胃）、肠。临床主症为素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。悬饮：饮停胸胁（胁下）。临床主症为咳唾引痛。溢饮：饮停四肢、肌表。临床主症为无汗、身体疼重，肢体轻微浮肿。支饮：饮停胸肺。临床主症为咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。

3.何谓留饮、伏饮？与四饮的关系如何？

留饮与伏饮均系病程较长，饮邪停留部位较深，病势较重，一般药物难以攻除的饮病。留饮有留而不去之意，指饮邪深痼于里，因其部位（心下、胁下、胸中、四肢）不同，临床表现各有不同，它分属于四饮之中。伏饮有潜伏不出之意，指饮邪久伏于胸肺，平素常有满喘咳吐等症，一旦气候变化，多因外寒引动内饮，使病情反复发作，因而它属支饮的一个类型。总之，留饮、伏饮不是四饮之外的另种分类，是均在四饮范围之内的不同称谓。

4.肺饮与肺胀怎样鉴别？

肺饮即是支饮的轻证，可见脉平不弦，“但苦喘短气”；“亦喘而不能卧，加短气。”由饮邪犯肺，宣降失职，气逆于上则咳喘、呼吸短促，因支饮初起，病尚轻浅，故脉不弦。支饮为饮停胸肺，故称肺饮。肺胀即因病机为肺气胀满而得名。多由外邪引动素有的里饮，内外合邪，邪实气闭，影响肺气宣降，令肺气胀满则“咳而上气，烦躁而喘”或“喉中水鸡声”，甚则“目如脱状”、“时时吐浊，但坐不得眠”为其临床特征。

5.为什么“心下有留饮，其人背寒冷如掌大”？

“心下有留饮”言明狭义痰饮的留饮，病位在心下，主症为“其人背寒冷如掌大。”因“心”与“背”在生理、病理方面有密切联系。心之俞在背，背为胸之府，诸阳受气于胸中，而心阳又能转行于背。腧穴则是人体脏腑经络气血灌注出入之所。今心下

之留饮阻遏阳气不能展布，而且影响督脉的温煦功能。故背部有寒冷感，其范围形容“如掌大”，可视病情轻重、新久而定。

6.为什么“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”？

《金匮》原文对悬饮的部位称作“胁下”，此为悬饮的留饮，其主症为“胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”从脏腑经络学说的理论认识和临床实际的观察，悬饮包括留饮，其饮留部位应在胸胁为确切。因肝脉布两胁络胆贯膈上注于肺。而缺盆是足少阳胆经之所过，故饮邪致肝气不升，肺气不降，必咳嗽牵引胸痛加剧，使病人不得已去强制咳嗽，以减轻因振动病所而加剧的疼痛症状，包括胸胁痛和缺盆处的牵引痛。

7.如何理解“凡食多饮少，水停心下，甚者则悸，微者短气”？

对原文凡食多饮少”的解释，常有人根据“夫病人饮水多，必暴满喘”而解释为病人由于饮水过多而骤发痰饮病，为其成因之一；对食纳欠佳，又饮水过多者，理解成内虚外犯，内外相引而致饮病渐得的原因。究其实质，对痰饮病的形成如同前述，应当强调饮邪为患的病机所在是脾失健运。“凡食少饮多”不可拘泥于字下。因脾运失司是关键，不仅影响胃纳而食少，并且食入于胃不能正常化生精微，反聚中焦而成饮邪，它既是病理性产物，又是致病因素，故心下有停饮，恰指狭义痰饮而言。其临床特征，重者水气凌心而心悸；轻者妨碍肺主气、司呼吸的功能，故短气。

8.怎样解释“脉浮而细滑，伤饮”？

原文19条载：“脉浮而细滑，伤饮。”提示饮病之初，饮邪未深之证。仲景之脉学内涵丰富，多数用以脉症合参诊断疾病，但据脉论理不可不知。如：有推测病因、确定病位、阐述病机、指导治疗或判断预后之用。本条正说明其初起轻症并未见偏弦之脉，故称伤饮。

9.简述泽泻汤主治何种痰饮的冒眩？其证候、病机、治法及药物组成如何？

原文25条载：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”释义中首先应把握四饮分类的二个依据：即饮停部位和临床主症。仲景所言“心下”，通常认为指胃脘部，所以当属狭义的痰饮范围。再者，结合学习原文16条：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂枝甘汤主之。”可见，饮停中州，阻碍气机之升降，则浊阴不降，必弥漫于胸胁部，会有支撑胀满感；清阳不升，浊阴上冒则清窍不爽，故头昏目眩，苦不堪言症，因此，胸胁支撑胀满感亦重，但是并非在说“支饮”，仍是指狭义痰饮的临床主证。因病机为脾虚饮泛，清阳不升，浊阴不降，而泽泻汤健脾化饮，降逆止眩。方中重用泽泻五两，利水消饮，导浊阴下行；白术二两健脾制水，培土以化饮。

二药合用体现“温药和之”之意，即温补之中以利水消饮为主。临床应用证明，泽泻汤广泛用于美尼尔氏综合症、突发性耳聋等症，疗效满意。

10简述小半夏汤、小半夏加茯苓汤主治何种呕吐？

在本篇原文中，有第28条论小半夏汤证治；第30条、41条论小半夏（加）茯苓汤证治。通用教材将第41条小半夏茯苓汤证归于狭义痰饮呕吐证中；将第28条小半夏汤证和30条的小半夏加茯苓汤证放入支饮呕吐证里。联系《金匮》第十七篇第2条原文辨饮邪致呕的内容，提到“先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。”“呕家本渴，今反不渴，以心下有支饮故也，此属支饮。”以及本篇第38条原文论支饮冒呕证，苓甘五味姜辛半夏汤主之，方中虽有干姜与生姜及其药量之别，亦可说明小半夏加茯苓汤既可用于狭义痰饮，又可用于支饮。这是《金匮》

方剂互用，体现异病同治的原意。综观有关论述，似应统一认识，服从于临床应用。比如：小半夏汤为“呕家之圣方”、“祖方”已被历代相传，所以凡饮停心下，脾阳不运，肺失宣肃所致痰饮呕吐，兼见心下痞、眩悸者以及呕而不渴为饮盛阳弱，渴而呕者为饮阻阳郁，均可用小半夏汤、小半夏加茯苓汤治疗。

11.痰饮病总的治疗原则是什么？你是怎样理解的？

痰饮病的治疗大法为“以温药和之”。所谓“温药”是指能振奋阳气，开发腠理，通行水道的温性药物。“和之”是温和调理之意，要求所用药物既不可过于温散，也不宜专事温补。饮病相对于水肿病而言，病位局限，水液的排泄去路多无障碍并不以标急为病变重点，故不以行消开导为法。饮为阴邪，易损伤人体阳气；遇寒则聚，得温则化。“温药和之”之法，能振奋人体阳气，开发腠理，通行水道，化痰蠲饮，使旧饮渐去，新饮不生，实为治疗痰饮的根本之法。

12.试述狭义痰饮的辨证论治。

①饮停心下（胃）、肠，临床表现：素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声；甚者则悸，微者短气；胸胁支满，目眩，小便不利，脉偏弦等。病机：脾阳不运，升降失职，饮阻气机。治法：宜温阳化饮，健脾利水。方用苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）。②饮及脾肾――狭义痰饮轻证：微饮，短气，小便不利，兼见胸胁支满，目眩，心悸等症者。病机：脾阳不运，饮停心下。其本在脾。治法：温脾阳以化饮。方用苓桂术甘汤（同上）；若兼见腰痛，少腹拘急，畏寒足冷等症者。病机：肾阳虚弱，水泛心下。其本在肾。治法：温肾阳以化饮。方用肾气丸（干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子)。此二方为治本大法的代表方剂,不仅体现了“

温药和之”的治则,而且也是同病异治的范例。③留饮欲去――饮留心下，为狭义痰饮的留饮：脉伏，自利，利反快，心下续坚满等症。病机：心下留饮有欲去之势。治法：急则治标，因势利导。方用甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜）。④饮聚成实――饮留肠间，为狭义痰饮“此肠间有水气”，可有素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，腹满，口舌干燥，二便不利等症。病机：脾运失司，饮聚成实。治法：前后分消，攻坚逐饮。方用己椒苈黄丸（防己、椒目、葶苈子、大黄）。此二方为狭义痰饮急则治标的代表方剂。

13.试述支饮的辨证论治。

①支饮主证：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，兼有恶寒发热等表证。饮停部位：胸肺。病机：外寒引动内饮，饮邪郁肺。治法：解外寒而除内饮。方用小青龙汤（麻黄、芍药、五味子、干姜、半夏、细辛、桂枝、炙甘草）。②支饮痞坚，虚实错杂证治――其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，经吐下不愈。虚者：兼见上气而渴，小便不利，其形如肿等症。当心下痞坚可虚软者即愈。病机：气虚与饮热互结，饮逆迫肺，心阳不布，气机不利。治法：补虚清热，通阳利水。方用木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参）。实者：服用木防己汤后，心下痞坚不解者。病机：饮停气阻，坚结成实。治法：行水散结、消坚补虚。方用木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤（木防己、桂枝、人参、芒硝、茯苓）。

③支饮腹满――咳逆倚息，短气不得卧，腹满，大便秘结等症。病机：饮热郁肺，腑气不通。治法：疏导肠胃，荡涤实邪。方用厚朴大黄汤（厚朴、大黄、枳实）。

④支饮不得息――呼吸困难，张口抬肩，胸满，咳喘不得卧，口吐清涎等症。病