乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用与术后护理

乳腺癌前哨淋巴结活检的临床应用与术后护理的新进展

[摘要]：乳腺癌已成为严重影响妇女身心健康，甚至危及生命的常见病。全世界每年乳腺癌的发病率上升的幅度为0.2%-8%，增加最快的包括我国在内的发展中国家[1]前哨淋巴结活检是近十年来乳腺癌手术的又一里程碑式的进展。前哨淋巴结阴性的患者可以免除腋窝清扫，避免腋窝清扫所带来的并发症。前哨淋巴结活检手术创伤小术后护理较腋窝清扫的术后护理简单。现就前哨淋巴结活检的临床应用与术后护理等方面进行综述。

[关键词]：乳腺癌；前哨淋巴结；临床应用；护理

前哨淋巴结是指从原发肿瘤向淋巴池引流的第一个或数个淋巴结。前哨淋巴结阴性时，其他淋巴结受侵的机会很小；前哨淋巴结有肿瘤累及时，腋窝其他淋巴结受累的机会约为40%。前哨淋巴结阴性的患者可以免除腋窝清扫，反之阳性者则需行常规腋窝清扫。[2]

1 前哨淋巴结活检技术

1.1 前哨淋巴结活检术的适应证及禁忌证

前哨淋巴结活检术使用于病理会诊的侵润性癌,腋淋巴结阴性的乳腺癌,当原发肿瘤小于2CM时,前哨淋巴结预测腋淋巴结有无癌转移的准确性可接近100%,当然也有不适合进行前哨淋巴结活检术的患者,目前认为:1.乳腺癌多原发病灶.2.患侧乳腺或者腋窝已接受过放疗,3.患侧腋窝已经进行过活检.4.原位癌,5.妊娠期乳腺癌,6.示踪剂量过敏.7.以GUILIANO为代表的众多学者不提倡在采用新辅助化疗后的乳腺癌患者中进行前哨淋巴结活检术。[3]

1.2 前哨淋巴结的示踪方法

前哨淋巴结活检方式可根据示踪剂不同分为3种,以放射性核素作为示踪剂,以蓝色燃料作为示踪剂,以同时运用上述2种方式的方法。如果用核素法，外科医生则以手提γ探测器定位前哨淋巴结的方式成功率为91%-98%,如果单用蓝燃料法确定前哨淋巴结成功率为65%-93%,联合2种方法使用的成功率可达98.3%。[4]Giuliano等的最初的研究中前哨淋巴结成功率为66%，而最近的一项报道其成功率高达99%-100%。美国H.Lee.Moffitt肿瘤中心的Cox报道，其中心6位年资相近的外科医生进行前哨淋巴结的情况，工作初期的假阳性率比较高，至22列活检术后平均假阳性率下降到10%，54列活检术后假阳性率降低到5%，所以显示，无论哪种方式，成功率与操作者的经验有着密切的关系！[5] 由于乳腺癌前哨淋巴结恬检是一项操作性很强的技术其成功率与经验的积累密切相关，即存在所谓的“学习曲线” (1earning curve)，绝大部分的操作失败出现在研究者进行该项研究的早期。一项相关的研究显示：由高年资外科医生实行,活检的成功率明显高于低年资者(94％ vs 86％) 且随着经验的积累，假阴性率都有下降趋势。[14]

如果采用核素法，患者术前24小时接受核素注射在肿块四周，术前用γ-计数器探测腋窝和内乳区域放射性核素热点的分布情况，活检切口通常近热点附近的合适部位，术中在γ-计数器的导引下找到核素放射性浓聚的淋巴结，即前哨淋巴结，予以摘除。如果选用蓝染法，则术前15分钟注射美蓝于乳晕周围，立刻加以按摩5-10分钟。这样可以增加乳房局部压力，促进淋巴引流。Giuliano等证实使用该办法可提高前哨淋巴结活检的成功率。[6]手术切口一般选在腋窝下方，作凹面向上的弧型切口，找到蓝染的淋巴结，即为前哨淋巴结。联合法则为上述2方法叠加。[7]

1.3 前哨淋巴结的病理学检测方法

一般在术中摘取点有放射性热点的淋巴结，蓝染淋巴结或者蓝染淋巴管指向的淋巴结。临床可疑的淋巴结包括：淋巴结肿大的，质硬的。取出的前哨淋巴结则采用印片细胞学检查。将淋巴结沿长轴方向间隔2-3MM切开，对每个印片进行印片细胞学检查。[8]待术中冰冻切片一旦发现检测为阳性，则代表患者已有淋巴结转移，则行补充腋清术，如为阴性，则保留其腋窝。当然术中病理检查在进一步指导手术方案中有很大意义，但Veroresi发现，前哨淋巴结冰冻切片报告与石蜡切片报告的符合率为83.2%，因此还是存在假阳性率，但术中冰冻切片又可协助明确术中切除的组织为淋巴结。一旦发现术后石蜡报告为阳性的患者则必须在进行腋清的手术。[9] 2005年第二届国际乳腺癌共识会认为前哨淋巴结活检术中诊断可以使大多数前哨淋巴结阳性患者一次完成ALND，降低医疗费用、避免二次手术风险，推荐使用印片细胞学和冰冻快速病理检查。[16] 国外研究发现前哨淋巴结未检出癌转移，而不行腋窝淋巴结清扫者，腋窝复发机会仅为0．25％～ 1％ [15]

1.4 前哨淋巴结活检技术评价

SLN有转移者为阳性，无转移者为阴性，如前哨淋巴结无转移而腋下淋巴结有转移者则为假阴性(FN)。按美国Louisville大学SLNB的评判标 [13] 准进行评价。

1.5 前哨淋巴结术前宣教

(1)向患者详细介绍前哨淋巴结是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结，而理论上此淋巴结首先被累及后才出现其它淋巴结的转移。前哨淋巴结是否转移对肿瘤的分期、治疗方法的选择和预后的估计都有重要作用。从而使患者明白前哨淋巴结活检的重要性和必要性。(2)向患者介绍核素的一般知识。说明活检注入的核素量少。经测试．手术室的环境放射性剂量未受影响，实际上患者所接受的放射量仅约拍X光胸片的1／400左有。嘱患者术后多饮水以加速体内残留的核素排出体外。因此，此项核素检查很安全。(3)如果同一病房同一天同时有几个患者作核素扫描、前哨淋巴结活检时，将她们分别安置不同病房。做到1个病房只有1人作核素扫描以减少病房内幅射的影响。(4)向患者及家属宣教核素自我防护知识(如避免过于亲密的较长时间的接触)，在注核素后至手术后l d，尽量避免其他人探访，不准小孩进入病室。

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2 前哨淋巴结的术后护理

通常前哨淋巴结阴性的患者比阳性病人少了腋清，所以手部的功能受限基本不会发生，而阳性的患者，则等同于乳腺癌的改良根治术，在护理上，阳性的病人在阴性病人的基础上要加上手部的功能锻炼以及手部的注意点。

2.1 术后护理

术后患者安返病房后，予以心电监护，低流量吸氧，全麻后病人平卧位6小时，头偏向一侧，第2天才能下床活动，观察生命体征30分钟一次，如无特殊情况6小时侯基本生命体征平稳，予1小时观察一次，密切观察伤口情况，如有引流管，则做好导管护理，需按时倾倒，保持其通畅，妥善固定，留出足够的长度，便于患者翻身，告知其一旦引流管有脱出的话应当立即反折并及时通知护士。记录24小时引流量，便于医生了解病情！如果一天的引流量大于300-400ML或者每小时的量大于100ML，颜色鲜红，且有凝血带，质地粘稠，则提示有活动性出血，应立即通知医生，予急症手术止血的准备工作。

术后一天后，给患者做好饮食知道工作，嘱患者进食营养丰富，高蛋白，高维生素的饮食，同时多进食新鲜的水果蔬菜，保持大便的通畅，避免太油腻的事物，终身避免进食雌激