肺炎概述

解剖分类
Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia
大叶性肺炎（lobar pneumonia）
即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔 （Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示肺叶或肺段实变阴影
重症肺炎的诊断标准
次要标准： 1. 呼吸频率≥30次/分 2. 氧合指数PaO2/FiO2≤250 3. 多肺叶浸润 4. 意识障碍/定向障碍 5. 氮质血症BUN ≥7mmol/L 6. 白细胞减少WBC＜4.0×109/L 7. 血小板减少＜10.0×109/L 8. 低体温T ＜36℃
确定病原体
CT片肺 窗
病因分类
非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：
1. 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2. 非典型病原体所致肺炎：支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 弓形体、寄生虫
呼吸困难;
确定肺炎诊断- 诊断依据
CAP：
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状 加重并出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。
2. 发热。 3. 肺实变体征或（和）湿性啰音。 4. WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中
性粒细胞核左移。 5. 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴
大叶性肺炎
右中叶肺炎正位片
右中叶肺炎侧位片
右中 叶肺
炎 CT片 肺窗
右中叶 肺炎
CT片纵 隔窗
小叶性肺炎（lobular pneumonia）
即支气管肺炎（bronchopneumonia）： 炎症经支气管→细支气管→终末细支气管 →肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩 张等 致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒 X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影
决定于： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度
评价病情的严重程度对决定在何处治 疗（门诊、入院甚或ICU）和给与 何种治疗至关重要！
重症肺炎的诊断标准 (美国感染 疾病学会/美国胸 科协会2007成人CAP处理 共主要识标指准：南)
1. 需要有创机械通气
2. 感染性休克需要血管收缩剂治疗
或不伴有胸腔积液 。 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病
确定肺炎诊断- 诊断依据
HAP：
胸部X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 ﹢
发热超过38℃ 血WBC增多或减少 脓性气道分泌物
除外其他肺部疾病- 鉴别诊断
肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润
评估严重程度
社区获得性肺炎每年发病560万例次
列美国死亡顺位的第6位
列感染性疾病死亡原因的第1位
每年发生560万例次的CAP死亡率：
门诊 小于 1～5％
住院 12％
ICU 40%
1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730
小叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎（interstitial pneumonia）
以肺间质为主的炎症
多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏 肺囊虫引起
累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增 生及间质水肿
X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则阴影 （磨玻璃状、网格状，小片肺不张）
间质性肺炎X片
间质性 肺炎
痰标本采集最好在使用抗生素前，以 提高培养的阳性率
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌的：
痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml；或连续分离到 相同的细菌，浓度105～106 cfu/ml 两次以上。
防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度 ≥103cfu/ml 。
经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度 ≥105cfu/ml 。
肺炎发病率和病死率高的原因
病原体变迁 新病原体出现 易感人群结构改变（老年化、吸烟、免
疫功能低下、合并基础疾病等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加
Etiology(病因)
肺炎的发生取决于两个因素：
病原体
宿主
数量多,毒力强
免疫防御系统损害
肺炎
分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
病原体的确定对治疗有重要的指导作用！
痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养
什么是合格的痰标本？
标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视
野,白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞︰白 细胞＜1︰2.5
胸片
肺叶或肺段实变 无空洞，可伴胸水
肺叶或小叶浸润，早期 空洞、脓胸、液气囊腔
肺叶或肺段实变 蜂窝状脓肿
下叶间质性支气管肺炎
BAL：细菌浓度≥104cfu/ml
常见肺炎临床表现
病原体
症状体征
肺炎链球菌 起病急、寒战、高热、咳铁锈色痰、 胸痛、肺实变，
金黄色葡萄 起病急、寒战、高热、脓血痰、 气急、毒血症、休克
肺炎克雷伯 起病急、寒战、高热、全身衰竭 咳砖红色胶冻状痰
支原体
起病缓、小流行、乏力 、肌痛 、头痛
军团菌
高热、肌痛、相对缓脉
肺部感染性疾病 InfectionsDiseasesofLung
呼吸内科饶习敏
第一节 肺炎（pneumonia）
概述wenku.baidu.com
肺泡腔及肺间质等 在内的肺实质炎症
世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。
肺炎的发病率和死亡率高。
美国的社区获得性肺炎流行病学资料
患病环境分类：
社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,
CAP) 医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,
HAP)
定义
常见：肺炎链球菌、支原体、衣原体等
定义
以G 杆菌为主
Clinic manifestation
咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重并出现 脓性痰，伴或不伴有胸痛; 发热;