急诊超声

• 接下来，评估 “箱泄漏”，或核心血管完整性的缺失允许外渗液进 入胸腔和/或腹盆腔脏器。FAST 检查，或创伤重点超声评估，可以使 用三个主要视图（右和左上象限和耻骨上）寻找腹腔内游离液体。这 种液体的存在可以预示创伤患者血液的流失或非创伤患者液体的流失。 胸腔也旨在从右和左上象限视图隔膜上方的探头来检查胸腔积液 • 肺超声，包括评估气胸和超声B线（指示肺水肿）也是箱检查的一部 分。张力性气胸会压缩上、下腔静脉中的血液流到心脏，有效地造成 严重箱灌注不足。该超声B线的存在表明肺水肿和箱超负荷。 • RUSH检查的最后一步是对血管（图3）的评价。首先，评估中心血管 系统动脉侧的病理学。对胸，腹主动脉瘤或夹层，潜在危及生命的出 血的原因进行评估。接着，检查血管系统的静脉侧。股和腘腿部静脉 的集中评价，可以快速诊断深静脉血栓（DVT），并能提供肺栓塞的 间接证据。 • RUSH 检查采用了床旁超声的传统元素，专注于病人的解剖与新的技 术，可以实时解释病人的生理。虽然这里详细的RUSH协议是相当全 面，经验丰富的临床医生将迅速通过它，由患者的临床表现专注那些 检查元素。 • 由于血流动力学监测（中心静脉监测和Swan-Ganz导管）更具侵入性 的策略在急诊科使用较少，床头超声已经“加紧”，以允许无创性评 估患者的病情。RUSH 检查将允许临床医生面对休克患者，如在本文 开始提出的复杂的情况下，提高了初步诊断和治疗计划的准确性。它 也将提供持续血液动力学监测的方法来作为给与治疗。
快速超声在休克中的应用 The RUSH Protocol
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• 一位62岁的男性，因胸痛，咳嗽，和全身无力要到你的急诊科。他出 汗而且身体很不适。医护人员在运送途中给予他500毫升生理盐水中 静脉滴注。 • 到达目的地后，病人被迅速转移到监测床。他的生命体征：血压 82/60 mm Hg;心率120次/分;呼吸频率24次/分和温度138.2摄氏度。他 继续抱怨胸痛及相背部疼痛放射到上腹部。既往他有每天吸半包烟的 历史和咳嗽伴呼吸困难的就诊报告。他也有高血压病史，并服用多种 药物，包括赖诺普利和倍他乐克。心电图显示左束支传导阻滞。查体： 在咳嗽的情况肺底部有罗音，其他没有值得注意的地方。在吸氧的情 况下脉搏血氧饱和度为92％。 • 鉴于这个病人的慢性高血压病史，你很快就意识到他的相对低血压 预示着休克状态。在这种情况下，正常的代偿性心动过速是通过使用 β-受体阻断剂来减弱的。你考虑到四种典型地休克类型：低血容量性 休克（继发出血或其他体液的损失），心源性，分布性（由败血症， 过敏反应，或神经性原因引起）、梗阻性（由心包填塞，肺栓塞，或 张力性气胸引起）。患者有一个可能指向任何这些病因的病史。他可 能会是大面积的心肌梗死，腹主动脉瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，肺 炎合并败血症，还是上面提及的引起梗阻性休克的原因之一呢？，你 是应该先用大量的液体治疗并希望达到最好的效果，还是应该积极寻 求上述诊断之一呢？
• 短轴视图 • 胸骨旁短轴观称为心脏的“环” 或“圆环图”图像。对于这次 检查，保持探头在同一位置作 为胸骨旁长轴。按顺时针方向 旋转探头180，探头朝向病人 右髋关节（图4）。在这个平 面最佳图像，该探针可稍下方 和横向移动从胸骨旁长轴面变 得与心室更同轴。胸骨旁短轴 切面切向心脏的横截面和作为 圆柱腔的心室图像（图5）。 这一观点对于确定总体左室收 缩功能是最佳的：当强烈收缩 时，随着心脏舒张到收缩所有 心室壁应向内移动有大的百分 比变化。相反，在心脏收缩力 差时，左心室环将在整个心动 周期中很小移动。心脏病学家 经常使用此视图来分析节段性 室壁运动异常；然而，这是一 种先进的检查，超出RUSH的 范围。
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泵的评价：胸骨旁心脏视图 上个月，我们提出了评估危重病人（休克的快速超声，或RUSH）的 统一超声协议的概述。RUSH 检查采用床旁超声检查快速评估休克病 人的解剖学和生理学，使急诊医师能够更好地识别休克状态的类型， 并制定最佳治疗。介绍了检查的三个主要组成部分：床边超声检查评 估“泵”（即，心脏超声心动图评估左心室收缩，心包积液，右心室 劳损），“箱”（评估核心血管体积和识别箱的“超负荷”或 “泄 漏”），和“管道”（评估胸或腹主动脉瘤或夹层和深静脉血栓）。 • 这个月，我们强调RUSH检查的第一部分：使用床边超声心动图评 估心脏。聚焦超声心动图检查最好在大约3 MHz的频率具有小足迹相 控阵探头进行。胸骨旁长和短轴，剑突下，心尖平面（图1）：心脏 是在由前胸壁四个视图进行传统检查。在这篇文章中，将对胸骨旁的 长、短轴的平面进行更详细的检查。 • 对于急救医生学习和实践观察心脏的胸骨旁视图是非常重要的，因为 它们往往允许一个详细的心脏检查和提供有关病人生理状态的重要信 息。通过先将探头放在病人的左胸3或4肋间，胸骨侧来获得胸骨旁视 图。下一步，将探针移动到心脏的长和短轴的位置。探头的最终定位 取决于超声波屏幕上标记点的配置。在RUSH协议这里讨论超声心动 图的探头方位都将与屏幕指示器配置左侧。
• 心脏的剑突下图像提供了一个非常好的完成RUSH心脏检查的第 一个目标的方法：心包积液的评估。通常，积液首先作为一个 积聚在邻近心包壁的黑色或无回声条纹被看见。当积液扩大时， 他们环绕在心脏周围而且在相邻的近远场心包壁被看见。如果 注意到显著的心包积液，医生可以再专门看看心脏压塞的迹象。 这通常是通过右心房和/或右心室的舒张塌陷表现出来。 • 医生可以然后移动到心脏RUSH检查的第二个目标：心肌收缩性 的确定。通过观察从松弛的在心脏舒张期到收缩期收缩时左心 室心内膜壁向内的运动相对的百分比变化，可以快速地评估左 心室的整体收缩功能。
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长轴视图 想象胸壁内的心脏，从下胸骨顶端 向上伸展在顶点处于劣势地位，左 胸腔内。心脏的长轴最好的近似是 通过绘制一条从胸骨切迹的直线下 降到左肘。在胸骨旁长轴视图，探 头被定位在肋间3或4与标记点向下 朝向左肘（图2）。最优的心脏视 图随患者的不同而不同，因为在超 声波图像取决于每个人的肺和心脏 的相对方位。由于超声波在充满气 的肺实施很差，在没被肺遮盖的心 脏部分，胸骨旁视图能很好的获得。 在桶状胸，慢性肺气肿患者，肺部 可能高度膨胀的，它可能需要将探 头放在一个或多个位置的肋间下为 了获得最佳的心脏图像。相反，患 者腹胀，膈肌可向上推，这就需要 医生将探头往上移动。当病人处于 卧位时如果它仍难以从胸骨旁长轴 平面查看心脏，将患者移动到左侧 卧位它可能会有帮助的，这将心脏 靠拢胸壁从而提高视图。
• 剑突下图像 • 许多急救医生有经验的获取心脏的剑突下视图作为FAST（重点评估创 伤超声）检查的一部分。这种观点在使用大约3兆赫小体积相控阵探 头下能最好地实现。对于剑突下的四腔图像，将探头放置在胸骨的下 尖端，探头标记点朝向患者的右侧（图2）。为了确认最佳探头位置， 使用非惯用手的食指来感觉胸骨的下尖端。然后使用你的惯用手，直 接将探头放在这个位置。这个检查，你想象从腹部下的位置到胸腔上 的位置。因此，探头必须优沿胸骨下额面成一定角度。为了达到这个 角度，把探头平放在腹部，旨在朝向胸部。用你的惯用手将探头向下 推向脊柱和向上推向胸部。保持你的手指在探头顶部（不要包绕）来 帮助其在合适的角度。此外，为了显示所有心腔确保探头瞄向左肩。 • 剑突下四腔图像允许最佳心脏图像（图3）。由于肝脏作为来自剑突 下途径的心脏声窗，探头附近的肝段将是直观的。邻近肝脏的右心室 将被看到，。左心室将作为一个在右心室后更发达的肌腔被注意到。 扇形探头内侧可以帮助看见心房和心脏瓣膜。右心房和三尖瓣经常被 可见在右心室的右侧。同样，左心房和二尖瓣可以被看见在左心室的 右侧。心包线作为一条在心脏周围的厚白线被看见。在正常的心脏， 在心包囊内没有显著的黑色或无回声液体聚集。
• 床旁超声心动图的最终目的是评估心脏的右心室劳损.这往往是由右 心室的大小超过了左心室的扩张表现。急性右心损伤可以是大面积肺 栓塞的一个标志，对积极溶栓治疗可能会是有指示作用。
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• RUSH检查的第二部分是箱（图2）的评 价，寻找“罐满”和“罐泄漏”。这 部分检查的第一个目标是罐满的评价， 以便更好地评估核心血管的体积。探 头沿下腔静脉（IVC）长轴方向放在上 腹区刚好在胸骨剑突下方，远侧旨在 下腔静脉和右心房交界处。然后将下 腔静脉的大小和呼吸动力学进行了分 析。小直径（小于2厘米）下腔静脉在 强制吸气时塌陷大于50%与低中心静脉 压（小于10厘米水柱）相关。大直径 （大于2厘米）下腔静脉在吸气时塌陷 小于50％与高中心静脉压（大于10厘 米水柱）相关。临床医生还可以把患 者头部抬高到30°位置并使用高频探 头来评估颈静脉的大小和呼吸动力学， 确凿的容量状态是通过下腔静脉的评 估来决定的。
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标记点方向 关于在床旁超声心动图和超声屏幕上的标记点的相对对齐是 存在争议的。大多数急救医生更愿意使用拥有一系列应用的床 旁超声而不是超声心动图（如腹部、程序），而且更容易保持 在超声屏幕上向左方向的指示点。然而，在传统的心脏病学超 声心动图中，屏幕指示点被定位为右侧。为了简化情况，避免 开关指示点来回在超声屏幕相反两侧，无论是进行腹部或心脏 检查许多急救超声医生保持屏幕显示点在左侧。前面讨论的屏 幕和探头方向被设置为屏幕指示点的左侧。因此，作为在传统 的超声心动图中探头被放置在胸部的相同位置上，只有探头标 记点的对齐方面将在方法之间存在不同。其结果是，这两个方 向都会产生心室配置同样的图像，允许在最终图像上一致且易 于在所有专业的角度解释。泵的评价：剑突下和心尖图像 • 上个月集中讨论了超声心动图的RUSH协议，或评估“泵” 具体而言，心脏的胸骨旁图像。这个月，剩下的两个图像，即 剑突下及心尖图像，进行讨论（图1）。熟练运用床旁超声来 获得超声心动图的图像使急诊医师能够完成RUSH的心脏目标： 评估心包积液和可能的心包填塞，左室整体收缩，和右心室劳 损的危重病人。
• 即使是最有经验的临床医生，这样的情况下也是一大挑战。幸运的是 超声在急诊科可以帮助您快速诊断。在过去，超声主要用于评估解剖 和病理学，但其以评估重症生理学的能力已经变得越来越明显。急诊 超声的先进应用在急症或受伤的病人复苏中是非常有价值的。这种生 理性的超声评估是通过整合几个超声应用和超声心动图来建立的。我 们已经综合这些个人的超声检查和简化框架来创建休克（RUSH）的 快速超声。 • RUSH协议评估包括三个主要内容：泵，箱和管道。简单的框架允许 临床医生快速评估和归类病人的休克状态。下面是一个概述： • RUSH首先评估心脏或泵，利用床旁超声心动图（图1）。该心脏应在 四大传统平面（胸骨旁长、短轴，剑突下及心尖）进行查看以获得最 大的数据。首先，左心室通过整体收缩来评估，一个重要的评估是泵 的运作如何。心源性泵衰竭能够被快速识别。此外，左心室收缩功能 的评估，有助于临床医生确定病人在复苏过程中心脏可以处理多少的 液体，以及何时开始使用升压药物。 • 床边超声心动图的下一个目标是评估心包积液，这可能会导致心包填 塞。如果心包填塞被诊断的话，可以在超声引导下快速进行心包穿刺。
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靠近胸壁，从而提高视图。在胸骨旁长轴 观见心腔包括右心室前方和左心房和左心 室的后方（图3）。从这平面上右心房不好 观察。二尖瓣将会被看到在左心房和左心 室之间移动。主动脉瓣膜和主动脉流出道 可被视为在左心室的右侧。主动脉部分从 这个位置看到：升主动脉根部远端的主动 脉瓣和降主动脉，看到作为一个圆柱体的 横截面在左心房后方。它可以通过仔细观 察左心室和心内膜壁内心脏舒张到收缩的 百分比变化来评估收缩性。收缩性强的心 脏在两相之间有很大的变化，而与心肌病 的关系则很少。心包积液可以通过看后心 包在最初很好被看到，当病人处于平卧时 作为液体倾向于后层。这是有帮助的首先 寻找降主动脉作为一个标志来评价心脏附 近的液体。后心包反射位于这一标志性的 前面，因薄的明亮的线被看到，允许临床 医生来确定液体是心包性的或是胸膜性的。 心包积液最初将在后心包前方被看到。随 着它液体范围的增加，积液可能包绕在心 脏周围。与此相反，胸腔积液定位于后心 包线后方，可与心包积液相混淆。最后， 从这平面上，可以很好地评价左心室相对 于右心室的大小。右心室扩张往往是右心 室劳损的迹象，在某些临床情况下可能是 肺栓塞的迹象。