呕血与黑便

2011-7-28 上海交通大学护理学院
9
临床表现
* 视出血量多少可有其他表现
10占血容量的10 15%时 占血容量的10-15%时:
头晕、 头晕、畏寒
占血容量的20%时：急性失血症状 占血容量的20%时 20% 占血容量的30%时 占血容量的30%时：急性周围循环衰竭 30%
* 血液学改变
2011-7-28
关系：呕血 关系： 黑便
2011-7-28 上海交通大学护理学院
黑便 呕血
5
病因与发病机制
* 消化系统疾病
食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道Ca Ca、 食管疾病：食道静脉曲张破裂、食管炎、食道Ca、
食管憩室炎、 食管憩室炎、食管裂孔疝
胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、 十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、
轻度休克） 冷汗、 HR增快 增快、 （轻度休克） 冷汗、BP 、HR增快、尿量减少 中度休克） 下陷、 （中度休克） V下陷、尿量更少 重度休克） 呼吸困难、 （重度休克） 呼吸困难、无尿
2011-7-28
上海交通大学护理学院
12
伴随症状
上腹痛： * 上腹痛：中青年 中老年 * 肝脾肿大 黄疸： 寒战、高热、右上腹疼痛： * 黄疸：* 寒战、高热、右上腹疼痛：肝、胆疾病
24
主要特征
•出现下例情况中的一种 出现下例情况中的一种
跛行、持续性疼痛、 休息痛（动脉的） 跛行、持续性疼痛、 休息痛（动脉的）
•动脉脉搏减弱或没有 动脉脉搏减弱或没有 动脉脉搏 •皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的） 皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的）
青紫（静脉的） 青紫（静脉的）
•皮肤温度异常 皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的） 变冷 （ 动脉的 ） 变热 （ 静脉的 ） •血压下降（动脉的） 血压下降 动脉的） •毛细血管再充盈超过3秒钟（动脉的） 毛细血管再充盈超过 动脉的） 毛细血管再充盈超过3
上海交通大学护理学院
2011-7-28
14
大便发黑是否就是上消化道出血？ 大便发黑是否就是上消化道出血？
黑粪的判断* 黑粪的判断* 陈旧性 假性 药物：铋剂、铁剂、 药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药 食物：动物血、 食物：动物血、肝等
2011-7-28
上海交通大学护理学院
15
常见护理诊断
*体液不足（合作性问题） 体液不足（合作性问题） *组织灌流量改变（血容量减少） 组织灌流量改变（血容量减少） *活动无耐力（贫血） 活动无耐力（贫血） 恐惧（大出血） *恐惧（大出血） 潜在并发症（合作性问题） *潜在并发症（合作性问题）: 休克 *知识缺乏
2011-7-28 上海交通大学护理学院
18
相关因素
病理生理因素
•与尿量增多有关： 与尿量增多有关： 与尿量增多有关 未控制的糖尿病； - 未控制的糖尿病 ； 没有适当运用抗 利尿激素控制的尿崩症 •与毛细血管通透性增加和烧伤创面水 与毛细血管通透性增加和烧伤创面水 分蒸发有关 •与以下原因引起水分丧失有关： 与以下原因引起水分丧失有关： 与以下原因引起水分丧失有关 高热或代谢率增加； -高热或代谢率增加；不正常的流失 伤口、月经过多） 腹膜炎； （伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻
26
相关因素
病理生理因素
与由下列引起的血流流动受损有关： 与由下列引起的血流流动受损有关： 小动脉硬化、雷诺病／综合征、 小动脉硬化、雷诺病／综合征、静脉曲 动脉血栓形成、 张、动脉血栓形成、肝硬化等 糖尿病 高血压 血液恶病质 肾功能衰竭 癌症／ 癌症／肿瘤
治疗因素
与不能活动有关 与压力或勒缢有关
上海交通大学护理学院
2011-7-28
22
组织灌注量改变
个体 处于或有危险处于 毛细血管氧和水平下降 一种状态
2011-7-28 上海交通大学护理学院
23
周围组织灌注量改变
个体 处于或有危险处于 由于毛细血管氧和水平下降 而引起的周围组织细胞获得氧和营Fra Baidu bibliotek减少 一种状态
2011-7-28 上海交通大学护理学院
健康评估
常见症状问诊
呕血与黑便
（Hematemesis and melena） ）
上海交通大学护理学院 吴觉敏
学习目标
1. 掌握咯血与呕血的鉴别 2. 掌握呕血、黑便的护理评估、相关护理诊断 掌握呕血、黑便的护理评估、 3. 熟悉呕血、黑便的定义、病因 熟悉呕血、黑便的定义、 4. 了解呕血、黑便的发病机制 了解呕血、
非甾体抗炎药、应激 非甾体抗炎药、
胆道疾病： 肝、胆道疾病：肝硬化门高压引起胃底食管静脉
曲张破裂出血、 Ca、肝脓肿、 曲张破裂出血、肝Ca、肝脓肿、 胆囊Ca Ca等 胆囊Ca等
胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺Ca Ca破裂出血 胰腺疾病：胰腺炎合并脓肿、胰腺Ca破裂出血
2011-7-28 上海交通大学护理学院
* 发热、全身皮肤粘膜出血：感染性疾病 发热、全身皮肤粘膜出血：
* 皮肤粘膜出血 * 服药和应激 头晕、黑朦、口渴、冷汗、肠鸣、 * 头晕、黑朦、口渴、冷汗、肠鸣、 黑便、便血 黑便、
2011-7-28 上海交通大学护理学院
13
问诊要点
* * * * * * * 确定是否呕血与黑便 呕血与黑便的诱因 呕血与黑便的颜色 呕血与黑便次数、 呕血与黑便次数、量、性状 呕血的伴随症状 患者的一般情况 对功能性健康形态的改变（询问病史） 对功能性健康形态的改变（询问病史）
2011-7-28 上海交通大学护理学院
20
成熟因素 婴/幼儿期 •与脆弱性增加有关，继发于：体液 与脆弱性增加有关， 与脆弱性增加有关 继发于： 储存能力差和尿浓缩能力低下 •与脆弱性增加有关，继发于：体液 与脆弱性增加有关， 与脆弱性增加有关 继发于： 储存量减少和感觉口渴的能力降低
2011-7-28
2011-7-28
上海交通大学护理学院
2
呕血的定义
上消化道疾病( 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消 化器官,包括食管、 十二指肠、 化器官,包括食管、胃、十二指肠、 胰疾病) 肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起 的急性上消化道出血,血液从口腔 的急性上消化道出血, 上消化道出血 呕出 （血红蛋白 胃酸作用 酸化正铁血红蛋白） 转变为 酸化正铁血红蛋白）
经口摄入液体量不足；体重减轻； 经口摄入液体量不足；体重减轻； 摄入与排除呈负平衡；皮肤／ 摄入与排除呈负平衡；皮肤／粘膜干燥
次要特征（可能存在） 次要特征（可能存在）
血清钠升高；尿量增加或减少； 血清钠升高；尿量增加或减少； 尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降； 尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降； 口渴、恶心、 口渴、恶心、食欲不振
2011-7-28 上海交通大学护理学院
25
次要特征
• 水肿（静脉的） 水肿（静脉的） • 感觉功能异常（动脉的） 感觉功能异常（动脉的） • 运动功能异常（动脉的） 运动功能异常（动脉的） • 组织营养异常（动脉的） 组织营养异常（动脉的） 指甲变硬变厚 脱发 不能愈合的伤口
2011-7-28 上海交通大学护理学院
2011-7-28
上海交通大学护理学院
3
区 别
鼻腔、口腔、 * 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血 * 呼吸道疾病引起的咯血
2011-7-28
上海交通大学护理学院
4
黑便的定义 血液经肠道排出体外， 血液经肠道排出体外，形成粘稀发 亮的柏油样便 （血红蛋白
细菌作用
所含铁转变为硫化铁） 所含铁转变为硫化铁）
上海交通大学护理学院
11
便血
2011-7-28
出血量估计
> 500 ml >1000 ml >1500 ml >2000 ml 头晕、眼黑、HR加快 头晕、眼黑、HR加快 口渴、不安、脸色苍白、 口渴、不安、脸色苍白、四肢厥冷 神志淡漠、口渴严重、 神志淡漠、口渴严重、末梢紫绀 意识模糊、昏迷、 意识模糊、昏迷、严重紫绀
上海交通大学护理学院
10
出血量估计* 出血量估计*
呕血 胃内存血300 ----呕血 胃内存血300 ml ----呕血 咖啡色 饭后 A出血 4H后出现黑便 4H后出现黑便 隐血（ 隐血（+） ---- <5 ml/d 黑便 ---- 50 - 70 ml /d 量大、 柏油样便 ---- 量大、时间 持续数天 ---- 出血量 > 1000 ml
2011-7-28
与侵入性导管有关 与血管创伤有关
27
上海交通大学护理学院
个体的，环境的） 情境因素（个体的，环境的） 与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关
2011-7-28 上海交通大学护理学院
流行性出血热
其它：尿毒症、呼衰、肝功能衰竭 其它：尿毒症、呼衰、
2011-7-28
上海交通大学护理学院
8
临床表现
呕血前症状： * 呕血前症状：
上腹部不适、恶心、 上腹部不适、恶心、呕吐
呕血的颜色取决于： * 呕血的颜色取决于：*
*出血量 *出血的部位 *出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb 出血在胃内停留的时间：酸化正铁Hb melena） * 便血和黑便（melena）
上海交通大学护理学院
21
预期结果标准
个体将能够： 个体将能够： 增加液体摄入量最少2000毫升（ 2000毫升 1．增加液体摄入量最少2000毫升（ 除非有禁忌证） 除非有禁忌证）。 2．叙述在应急或高温情况下摄入量 增加的需要。 增加的需要。 维持尿比重在正常范围。 3．维持尿比重在正常范围。 无脱水的症状和体征。 4．无脱水的症状和体征。
28
预期结果标准
个体将能够： 个体将能够： 1．确认能促进外周血循环的因素 2．确认必要改变生活方式 确认能促进血管扩张的治疗、 3．确认能促进血管扩张的治疗、膳 药物、 食、药物、日常活动等方式 4．报告疼痛减轻
2011-7-28
上海交通大学护理学院
29
健康评估
6
病因与发病机制
＊ 消化系统邻近器官疾病
* 胸主动脉破裂进入食管 * 腹主动脉破裂进入十二指肠
2011-7-28
上海交通大学护理学院
7
病因与发病机制 * 全身性疾病
血液疾病：ITP、过敏性紫癜、 血液疾病：ITP、过敏性紫癜、
白血病、血友病、DIC 白血病、血友病、
感染性疾病：暴发性肝炎、败血症、 感染性疾病：暴发性肝炎、败血症、
2011-7-28 上海交通大学护理学院
19
情境因素（个体的，环境的） 情境因素（个体的，环境的）
•与呕吐/ 恶心有关 与呕吐/ 与呕吐 •与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏 与饮水动机下降有关， 与饮水动机下降有关 继发于： •与怪异的饮食方式有关 与怪异的饮食方式有关 •与高溶质管喂有关 与高溶质管喂有关 •与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和 与吞咽或进食困难有关， 与吞咽或进食困难有关 继发于： 疲乏 •与天气过热/阳光，干燥有关 与天气过热/ 与天气过热 阳光， •与引流管排量过多有关 与引流管排量过多有关 •与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关 与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关 •与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关 与过度运用泻药、 与过度运用泻药 灌肠、利尿剂、
2011-7-28 上海交通大学护理学院
16
体液不足（合作性问题） 体液不足（合作性问题） 潜在并发症： 潜在并发症：出血
没有禁食的个体
处于血管内、细胞间质或细胞内 处于血管内、
脱水状态
2011-7-28 上海交通大学护理学院
17
主要特征（一定存在，一个或以上） 主要特征（一定存在，一个或以上）