《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的的诊断意义的分析

《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的的诊断意义的分析

脉象的诊断意义，初看起来简单明了，浮脉主表，沉脉主里，迟脉主寒，数脉主热，虚脉主正虚实脉主邪实。。。。。。。，历代脉学著作及教科书中所说，大致相同，似乎没有分析的必要。其实不然，我们如能细读《伤寒论》与《金匮要略》，便能体会到脉诊的诊断意义与病情的发展|、证候的变化、病人的体质、病邪的性质等多种因素有关。一个脉象的的诊断意义往往是多义的，应与各种相关因素综合分析之后才能明确其对具体病人的诊断意义。兹就《伤寒论》与《金匮要略》中各个脉象的意义作一番穷尽性的简要的分析。试图改变一脉一证的脉诊观念，以提高脉诊的临床诊断价值。

一、浮脉

《伤寒论》中共记载浮脉64次。提示表证者43次，占百分之67（其中6次不是典型的表证，但有外邪）。提示热证者15次，占百分之23，大多在阳明病经证中，可见阳明经证之热有外达之势。提示虚证者4次，占百分之6。虚实相对，治法大异，不可忽视。还有2次是指吐法，提示病邪上越的病机。

《金匮要略》共记载浮脉44次。（五脏风寒篇中浮之虚、浮之弱、浮之实、浮之坚四个浮字是指诊脉时轻按浮取，不是浮脉，未列入）提示风邪外袭者15次，占百分之34，远较《伤寒论》为低。提示热证者14次，占百分之32。提示虚证者13次，占百分之30，明显高于《伤寒论》，可见杂病浮脉应高度重视虚证的可能。也有2次是指可吐之证。

二、沉脉

《伤寒论》中记载沉脉24次，所有沉脉全部是指里证。其中里实证12次，里虚证9次，里寒实证2次，虚实夹杂者1次。可见在《伤寒论》中，浮脉主表的可靠性不足百分之70，沉脉主里的可靠性却极高，但出现沉脉不能否定表证之存在，如少阴病篇第301条麻黄细辛附子汤证，表里同病而见沉脉。

《金匮要略》中记载沉脉33次（包括伏脉2次），其中30次指里证（因水气病浮肿而出现的沉脉13次），提示里寒实证者13次，里虚寒者8次，里实热者8次，分布于下利、黄疸、黄汗、痰饮、水气、卒厥等疾病，对此应特别重视。此外，咳嗽病篇泽漆汤证的沉脉是阐明病机，属于里证，但寒热虚实夹杂证情十分复杂。

三、数脉（附疾脉）

《伤寒论》中记载数脉21次。14次指热证，其中虚热2次，实热9次，另有3次病邪属实热而正气略有不足。有5次数脉为表寒证，宜辛温解表，用麻黄汤或桂枝汤，虽属寒邪，体温升高则出现数脉，不能因脉数而否定其寒，忌用温药。又2次数脉是指虚寒证。虚寒与实热性质相反，但均可出现数脉，必要重视。疾脉1次，阳明病篇第214条，脉滑而疾，用小承气汤。滑指里实，可以用大承气汤，但疾提示正气已略有不足，故改用小承气汤。

《金匮要略》中记载数脉28次。属实热的15次，虚热或微热5次，属虚寒4次，属寒实的3次，另有1次是正邪盛的危重证（为痰饮咳嗽病）。由此可见，在杂病中，出现数脉证情很复杂，大多提示热证（百分之71），寒证见数脉的也不少（百分之25），既有病证将愈的，也有病情危重的。故对数脉要慎重辨析。

四、迟脉

《伤寒论》中记载迟脉13次，真正属于虚寒证的5次，占百分之38，有6次为实证（其中阳明实热2次，结胸实热1次，痰热内郁1次，寒实结聚1次，湿邪内阻2次）。另有1次为热退身凉，脉率缓慢。上述数据样本太小，没有统计意义。但出现迟脉的病证中，实证多于虚证，实热与虚寒接近，这一点值得注意。

《金匮要略》中记载迟脉18次。属虚寒者9次，属实邪阻滞者7次（其中实热2次，寒实4次，寒热难定者1次），另有1次为虚实夹杂，1次为热退身凉，虚寒证略于〈〈伤寒论〉〉，

但未超过半数。

五、弦脉，

《伤寒论》中记载的弦脉只有8次。主要指肝病（5次，有肝火、肝热、肝气等），1次指虚寒用小建中汤，1次指寒实用吐法，1次是阳明重证“脉弦者生，脉涩者死。”

《金匮要略》记载弦脉35次，明显多于《伤寒论》，弦脉所主病证也与《伤寒论》不同。真正主肝病只有2次，即使将疟病7次、痉病2次、转筋1次算作肝病也不过12次，只有百分之34 。弦脉主里寒偏实者最多，达12次；主虚寒者7次。《金匮要略》明文指出痛者5次，（其中4次为里寒致痛，1次为虫痛）。此外，弦脉1次为酒疸可吐，可能与疼痛有关，1次为正气恢复下利将愈。

看来，弦脉主要不是主虚，而是主寒、主肝病、主痛。

六、紧脉

《伤寒论》中出现紧脉23次。大多主寒邪在表，共11次。指寒实病邪在里者6次，指邪在少阳2次，指里有实热结聚者3次。

《金匮要略》中出现紧脉24次。有14次是指寒实病邪在里，指虚寒者5次，指表寒者2次，指里有实热者3次（宿食与肠痈）。

看来，紧脉主要指寒邪（占百分之81），其大多为寒实，少数为虚寒。指实热者占百分之18，临床应予重视。

七、滑脉

《伤寒论》中7次出现滑脉，所反映的都是热证，有白虎汤证、小陷胸汤证、协热利与热盛下血。

《金匮要略》中9次记载滑脉，其中8次为热证，有承气汤证、肺痈、肠胃实热、风水化热、下焦湿热等。只有痰饮病篇“脉浮而细滑伤饮”一条，不能肯定是热证。

八、涩脉

《伤寒论》中现涩脉11次。10次是虚证（其中气血不足6次，阳虚心2次，阴津不足2次）。虚证的轻重相距甚大，虚象最轻的是脾约证，热退津伤；最重的是大承气汤危重证“脉涩者死。”只有1次涩脉是指表证无汗，“何以知汗出不彻，以脉涩故知也”。

《金匮要略》中出现涩脉10次。9次是虚证（其中6次为虚寒，2次为虚热，1次为出血）。只有一条条文的涩脉为宿食结聚，用大承气汤攻下。

涩脉之实者涩而力，虚者涩而无力，再结合菘它见症不难鉴别。

九、大脉与洪脉

《伤寒论》中出现大脉8次，均提示病情有发展，符合《内经》所说的“大则病进”，。此但病情的轻重缓急不同。太阳病上篇第25条：服桂枝汤大汗出，脉虽一时出现洪大但表证未罢，可以再用桂枝汤。此证最为轻浅，但亦有发展成里热证的可能。太阳病下篇第132条：“结胸证其脉大者不可下，下之则死。”此证正虚邪盛，最重最急。8次大脉中，6次基本上属于实证，2次已伴有述洪脉，并且均与大脉同时出现，故不另立论。

《金匮要略》中记载大脉14次（还有2次重复者未计在内），洪脉2次，洪大同时出现1次。洪大脉见于蛔虫痛发作时。洪脉见于肠痈与水气病伴瘾疹。大脉中有7次见于中风、咳嗽上气、下利、宿食、疟病、腹满等病证，均为实证，提示病情有发展。另有7次大脉兼有明显的虚证，特别是在虚实病中4次出现大脉，并有“脉大为劳”的原文，提示杂病虚证见大脉的可能较多，值得重视。

十、小脉与细脉

小脉与细脉形态、性质相同，故合并讨论。《伤寒论》中细脉出现11次，小脉仅出现1次，另有1次为小细沉紧的复合脉，提示复杂的病机。抽有小脉与细脉都有反映正气有所不足，但轻重差别很大。如“少阳脉小者欲愈也”是邪去正虚，病已进入恢复期。而少阴病、厥阴病