第七课：肩关节镜下肩袖修补术

肩关节镜下肩袖修补术

杭州骨科在线2010-04-06 12:30:50 作者:季成来源: 文字大小:[大][中][小]

肩袖又叫旋转袖（rotator cuff），是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱，这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。肩袖损伤，是引起肩关节疼痛的主要原因之一。研究资料表明，在40岁以上人群中，约有40％存在肩袖损伤，而60岁以上人群中，几乎100％存在肩袖损伤。

1.肩袖损伤的病因：

肩袖损伤最主要的最主要原因是由肩峰撞击引起，其次是分别是肩袖的退变、钙化、外伤及其他原因。

2.肩袖损伤的主要症状：

早期主要表现为疼痛和力弱，特别是上臂外旋、内旋、外展位外旋，前屈位内旋的肌力下降，其肌力下降程度与肩袖损伤程度成正比。肩袖损伤后由于患肢因疼痛减少活动，肩关节周围组织因炎症粘连继而产生冻结肩。

3.为什么要手术修复肩袖：

生物力学的研究表明，完整的肩袖是保证肩关节的良好功能及维持肩关节的稳定性所必须的。其中岗下肌和小园肌是提供肩关节外旋的唯一肌肉，而肩袖也保证了肱骨头位于肩胛盂的中心，可以避免由于盂肱关节的不稳而产生的肩关节退变性疾病。因此手术修补受损的肩袖是有必要的。

4.如何选择手术：

肩袖损伤的修补一般有开放修补，关节镜加小切口修补，全关节镜下修补。

毫无疑问，全关节镜下修补具有可以获得更好的手术视野，可以从前后外侧等各个方向良好的观察病变区域。同时，全关节镜下手术具有良好保护三角肌并避免术中对三角肌进行的分离，可以使腱－肌肉单元得到充分的松解，可以同时进行肩峰下减压以及发现及评估盂肱关节内部可能合并存在的肱二头肌长头腱损伤，肩袖的深层撕裂以及肩胛下肌的损伤等优势。

5.术后效果：

一般来说肩袖损伤修补术后都具有良好的缓解疼痛的效果，尤其是对于年龄越轻，损伤时间越短的患者，肩袖修补术后疼痛缓解及功能恢复情况则越好。即使是巨大肩袖损伤无法进行修补的患者，在行肩袖部分修补术后（包括修补肩胛下肌和冈下肌）也能达到缓解疼痛和稳定肩关节的目的。Burkhart等报道在对14例患者行部分修补术后，13例患者的疼痛得到了有效的缓解，功能也得到了一定的改善

图1：关节镜下观肩袖（冈上肌腱止点）损伤

图2：关节镜下观使用带线锚钉修复损伤的肩袖

肩袖撕裂Rotator cuff tears

前言

有很多导致肩部疼痛的原因，肩部损伤在年青人、运动员及老年人群中均较为常见。在肩部狭窄的骨性间隙中有两个很常见的伤病，其一为局部刺激、炎症，称作肩袖撞击综合症，其二为肌腱损伤称为肩袖撕裂。这两种情况可以独立存在也可并存。肩袖撕裂很可能是由肩袖撞击和肩袖肌腱老化改变导致的。

什么是肩袖撕裂？

肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持续刺激、炎症可以导致肩袖肌腱的退变和撕裂。冈上肌腱是最常受累的肩袖。冈上肌肌腱形成肩袖的顶部，位于肩峰下的狭窄间隙。肩袖撕裂可以发生于创伤性损伤或年老过程的退变。病人可以表现出症状，但很多病人没有症状。在年青爱运动的人中，肩袖全层撕裂并不常见；当其发生时，通常由于肩袖的高能量损伤所致，这种损伤与投掷或超顶超顶运动有关。在老年人中，肩袖撕裂更可能是长时间磨损和撕裂的结果。有几项科学研究证明70岁老年人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多没有症状。

肩袖撕裂的症状和体征是什么？

肩袖撕裂的症状同肩袖撞击征的症状相似，额外增加的主诉为肩部无力。不同肩袖肌腱撕裂导致的无力症状不同。例如，冈上肌腱撕裂（最常见的类型）表现为臂部前举及超顶运动时无力。很多病人在肩袖撕裂时并不知道他们失去了多少力量。

如何诊断肩袖撕裂？

经过仔细询问病史和体格检查，对肩关节有经验的骨科医生来说，肩袖撞击和撕裂很容易诊断。进一步必要的检查可以明确肩袖撕裂的性质。

评估症状后，医生会进行某些肌肉检查以明确是否有肩袖肌腱撕裂，并排除其他情况。医生可能把手臂摆于特定位置来复制描述的症状以明确诊断。有很多试验能够区分疼痛和无力的特定部位以明确诊断。进一步检查评估包括：

诊断性注射封闭能够帮助医生区别撞击综合征和肩袖全层撕裂。将局麻药注射到有炎症的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滞后力量没有恢复，就要高度怀疑肩袖撕裂。

X射线能够反映关节炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因为X射线仅显示骨性结构而非软组织，在肩袖损伤的早期常常无阳性发现

MRI（磁共振成像）可以看到X射线看不到的肌肉及其它软组织

肩关节造影是另一种有助于诊断肩袖撕裂的方法。把一种造影剂注射到肩关节然后拍X 线片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影剂将穿过肩袖撕裂处而在X线片上显示出来

超声波检查亦可用于诊断肩袖撕裂，但是结果难以评估，并且对操作人员和诊断的医生的技巧依赖性非常高

肩袖撕裂的治疗

治疗方法包括非手术和手术治疗。治疗通常始于非手术治疗。当年青病人因创伤造成肩袖撕裂，外科手术治疗常为首选。对此类病人，早期外科手术治疗效果最好。一般来说，该种情况指病人年龄小于50岁，受伤在4周以内。

1．肩袖撕裂和撞击综合症的非手术治疗方法相似，绝大多数病人仅通过初期的非手术治疗即明显改善症状。

（1）运动锻炼治疗

运动锻炼治疗的目的是增强肩袖肌腱力量、通过牵拉恢复因疼痛和炎症丧失的活动度、使肱骨在肩峰下的位置恢复到较好状态以减轻滑囊的压迫。主要的活动方式有：

A、外旋运动

与橡皮筋平行站立，肘关节屈曲90°置于体侧，以肘关节作为轴心，手慢慢旋转离开躯干直到臂部处于中立位。

B、交臂推（cross arm push）

手放于对侧肩上，另一只手用于推横放于胸前的肘部，直到肩关节后部感到一定的牵拉。

（2）抗炎药物治疗可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通过物理治疗和药物控制疼痛后功能明显改善，这对老年人和那些对肩关节要求较低的病人尤其如此、有意义。