侵袭性念珠菌病的治疗

OH
OH
OH OH
OH
OH O
OH
COOH H
O
O
NH2 OH
CH3 OH
两性霉素B
20
5.预防念珠菌感染 (IDSA 2009)
SOT受者
化疗粒缺患 者
粒缺HSCT受 者
ICU中的高 危患者 新生儿
氟康唑200-400mg/d或LFAmB 1-2mg/kg ，疗 程至少7-14天
予氟康唑400mg/d(A-I)，泊沙康唑200mg/d (A-I)，或卡泊芬净50mg/d(B-II)
O
N N
N
H3C
CH3
N N
O N
N
N
F
N
N
N
OH
F
氟康唑
N
N
N
N N O
O
H
F
H3C
HO
HO
O
NH
OH O
NH
H2N O
N O
O
HN
OH
HO
NH
O
CH3
Байду номын сангаас
O HO
N H N
OH O
S
O O
OH
OH
O
HO H3C
米卡芬净
F
N O
O
泊沙康唑
N
N
伊曲康唑
H3C HO
N
H3C
N N
O
O
O
H
Cl
Cl
O
O CH3
(2)重症患者早期使用抗真菌药物可以减 少病死率、住院时间，但也需要考虑药 物的毒性反应，费用和耐药性的发展；
(2)侵袭性真菌感染的高 危患者应考虑预防性使用 氟康唑
24
(二)经验性使用
• 预防 • 经验性使用 • 先发治疗 • 病原治疗
25
1.经验性抗真菌治疗
血液恶性肿瘤合并中性粒细胞减 少症发热患者，经广谱抗菌治疗
无效者的标准治疗
26
2.IDSA 2009
(1)非粒细胞减少患者中经验性使用抗真 菌治疗的标准尚不明确；
涂片镜检：表层为 芽生细胞，底层假
菌丝
6
2.致病性和免疫性
• 皮肤念珠菌病：好发于皮肤皱
褶处
白色念珠菌可 • 粘膜念珠菌病：鹅口疮、口角
侵犯人体许多 炎、阴道炎最多见
部位，可引起： •
内脏及中枢神经念珠菌病：肺 炎、肠胃炎、心内膜炎、脑膜
炎、脑炎等
机体可产生一定的免疫力
7
3.美国血流感染的病原学调查
(%)
白色念珠菌 (n=1090)
光滑念珠菌 (n=269)
近平滑念珠菌 (n=263)
*ECMM :The European Confederation of Medical Mycology
热带念珠菌 (n=140)
欧洲7国自1997年9月至1999年12月进行的一项前瞻性研究，分析欧洲念珠菌血症的流行现状，
(5)粒细胞缺乏症；
险
(6)人工装置；
(7)免疫抑制剂治疗
因
（包括糖皮质激素，
化疗药物和免疫调节
素
剂）。
8.我国白念珠菌的临床分离率持续居高不下
2001年-2007年期间，中国4大城市5所医院的念珠菌监测结果
占 临 床 分 离 酵 母 菌 的 比 例
(%)
年
2001年至2007年期间，我国5所医院对15281株酵母菌菌株的监测结果。并按
侵袭性念珠菌病处理进展
课程结构
1 念珠菌属的生物学特性、致病性和免疫性
2 抗真菌治疗策略
1 预防用药 2 经验性使用 3 先发治疗
4
病原治疗
学习目标
了解念珠菌属的生物学特征、致病
1
性和免疫性；
熟悉抗真菌治疗策略，注意预防用
2
药的指针及经验性抗真菌治疗的有
限范围；
3
重点掌握临床诊治的关键因素，避
免诊治失败。
17
“有效” 的含义
需要考虑的问题
真菌感染 真菌寄殖 费用 生活质量 其他临床因素 (发热, 咳嗽)
18
3.预防用药的指征
实体器官移植受者
HSCT受者
指
粒缺患者
征
侵袭性念珠菌病高发的ICU中
的高危患者
侵袭性真菌病高发的婴儿室， 且新生儿出生体重<1000g
4.哪种药物最好?
N
H3C H3C
HO
同时评估监测30天时患者的粗计死亡率状况。 Tortorano MA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2004;23:317-22.
7.2009年由美国发布的念珠菌临床治疗应用指南
侵
(1)广谱抗菌药； (2)中心静脉导管；
(3)静脉高营养；
危
(4)肾脏替代治疗；
CLSI/NCCLS推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。
13
9.中国5家医院酵母菌属对氟康唑和伏立康唑的敏感率 （％）
(15,281株 中国 2001-2007)
百 分 比 （ ％ ）
8966株
2249 株
214 株
105 株
2411 株
1.白念珠菌、热带念珠菌和近平滑对两药的敏感率差异不明显 2.光滑念珠菌、克柔念珠菌、新型隐球菌对伏立康唑敏感
9
% Total number of cases
5.侵袭性念珠菌病的菌种分布ARTEMIS 1997-2007 (n=197,619)
10
Pfaller.M.a,etal。Unpublished data
6.各种念珠菌感染均具有很高的死亡率
ECMM*对各种念珠菌血流感染患者死亡率的监测结果 死 亡 率
243株
14
二、抗真菌治疗策略
（一）预防用药
• 预防用药 • 经验性使用 • 先发治疗 • 病原治疗
15
1.预防用药的3个问题
预防用药是不是有意义? 预防用药的指征是什么? 哪种药物最好?
16
2.预防用药是不是有意义?
预防性 治疗
•对尚无真菌感染的高危病人 给予抗真菌药，可减少侵袭性 真菌感染并减少抗真菌药的全 身应用，降低与真菌感染相关 的病死率和某些粒缺和器官移 植患者的总病死率。
Martin et al. NEJM(2003)348;1546-1554
8
4.侵袭性念珠菌病和曲霉病的发病率(USA)
资料源于 NHDS, 1996–2003
每 100.000 人群发病率
1996-99 2000 2001 2002 2003
侵袭性念珠菌病 22–24 23 22 23 29
侵袭性曲霉病 2.1–3.4 4.1 3.0 2.6 2.2
口服伊曲康唑200mg/d也有效（A-I），但不 易耐受
粒缺期间可给予氟康唑，泊沙康唑，或米卡 芬净（A-I）
给予氟康唑400mg/d（B-I）
预防性使用氟康唑（A-I）
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5.预防念珠菌感染（续）
22
确诊的侵袭性真菌感染
23
结论
(1)重症患者预防性使用氟康 唑可以降低一半的侵袭性真 菌感染，病死率降低1/4
一、念珠菌属
念珠菌广泛存在 于自然界，也存 在于正常人口腔， 上呼吸道，肠道
及阴道，
一般在正 常机体中数 量少，不引
起疾病
为条件致 病性真菌
4
1.生物学特性
卵圆形，大小 2×4μm，革 兰染色阳性
可形成假菌丝
5
1.生物学特性（续）
培养特性：典型类酵母型 菌落，表面光滑，灰白色
或奶油色，有酵母气味