角膜移植诊疗常规

一、适应证

（一）角膜瘢痕

1.炎性瘢痕细菌、真菌或病毒感染后所致的角膜瘢痕，要求病程稳定后3~6

个月进行手术。因为炎症得到有效控制，上皮愈合后，角膜组织仍会有炎性水肿，需要有一个较长时间的炎症吸收和组织修复过称，瘢痕水肿消退后，使病灶直径缩小到最小程度，患者的视力也会有不同程度的恢复，应避免过早地施术给患者带来的不必要的损失。最终的瘢痕形成是否需要穿透性角膜移植，一是要看瘢痕是云翳、斑翳还是白班，另一方面还要看实力恢复到何种程度，如果视力>=，手术绝不应做；如果视力>=对有丰富经验的手术医师来说要很慎重考虑；如果视力<，应当采取手术。如果是单眼或全身条件较差，也不应盲从手术。对HSK的炎性瘢痕，不宜等待时间过久，要了解患者的复发周期规律，在炎症静息到一定程度后即应施术，以防再次复发，而失掉相对稳定期手术的机会。

2.角膜穿透伤性瘢痕常常是黏连性角膜白斑，要考虑穿透性角膜移植的同时，

还要做瞳孔成形术，术中难度增大，并且术后并发症也会增加，要请经验丰富的术者施术。临床很常见的是早期伴有外伤性白内障，晚期除粘连性白斑外，还有膜性白内障或是无晶体眼。如果角膜破损严重，伤口缝合困难，应作穿透性角膜移植，同时做白内障摘除，有后囊膜破裂者，还应同时行前段玻璃体切除术。是否I期植入后房型人工晶体，取决于后囊是否完整，外伤程度，玻璃体和视网膜损伤程度及术者的经验，前房人工晶体不考虑I期植入，如果缺乏经验或不能确定手术的效果，尽量采取II期人工晶体植入的方法。对术前房角有粘连或术后有可能形成虹膜粘连者，术前还应先做Nd-YAG激光虹膜周边切除术，以预防术后继发性青光眼。

（二）角膜化学伤

属于高危角膜移植范围，术后免疫排斥率高达70%以上。在化学伤的早期，一般不主张穿透性角膜移植术。穿透性角膜移植主要是为了增视的目的，因此，要求眼表功能基本稳定。对角膜内皮细胞仍能代偿者，首先通过带新鲜上皮的异体角膜板层移植，联合自体或异体角膜缘干细胞移植，有时还要辅助羊膜移植来重建眼表，术后常规应用免疫抑制剂。然后，在眼表稳定后3~6个月，在考虑增视性穿透移植。对角膜内皮细胞已判定完全破坏而发生失代偿者，自体或异体干细胞移植，联合穿透性角膜移植，只要免疫抑制控制得当，植片透明率相对提高。对角膜被大量新生血管或假性胬肉覆盖、眼内压未得到控制、光感定位不确切或电生理检查明显异常的患者，行穿透性角膜移植术是徒劳的。

（三）角膜内皮细胞的功能失代偿

（四）与遗传有关的角膜病

1.先天性角膜发育异常如先天性角膜混浊、巩膜化角膜等，应在发生弱视前

手术。

2.角膜营养不良与遗传相关的先天性角膜基质变性改变，临床常见的是结节

状、斑块状和格子状角膜营养不良，一般视力低于方考虑穿透性角膜移植。

3.圆锥角膜

（五）角膜严重感染或穿孔

当化脓性感染用药物治疗难以奏效，患者面临丧失眼球的危险时，应考虑治疗穿透性角膜移植。角膜穿孔，经药物治疗不宜形成前房时，也应考虑穿透性移植。总之，在角膜严重感染，特别是HSK活动期是否手术是有争议的。炎症期手

术，操作难度大，术后并发症多，植片直径也常较大，术后排斥率也高，应此原则上应当是在炎症控制后静息期手术。

（六）其他如角膜破裂伤、角膜血染、角膜化学染色、角膜热灼伤，以及因角膜透明度影响到内眼复明手术时，均需要进行穿透性角膜移植术。

二、禁忌症

1.青光眼如果术前检查确诊患者有青光眼，必须经药物、激光或抗青光眼手

术有效的控制眼压后，方可进行穿透性角膜移植术。

2.干眼症结膜、角膜的实质性干燥会使穿透性角膜移植术后植片上皮愈合困

难，进而导致植片浑浊。因此对干眼症患者，须重建眼表和泪液分泌>=10mm/5min后才能进行手术。

3.眼内活动性炎症如葡萄膜炎、化脓性眼内眼等不宜手术。如果因角膜穿通

伤形成化脓性眼内炎，角膜透明度不够，可以行穿透性角膜移植术联合玻璃体切除术。

4.麻痹行角膜炎该病因角膜营养障碍导致角膜混浊，在原发病治愈之前不宜

手术。

5.视网膜和视路功能障碍弱视、严重的视网膜病变，视神经萎缩或视路的其

他损害，术后难以达到增视效果的患者不宜手术。如果是因美容的要求可以考虑行美容性角膜移植术。

6.附属器化脓性炎症如慢性泪囊炎、溃疡性睑缘炎等，要待化脓性感染治愈

后再行穿透性角膜移植术。

7.患者全身情况不能耐受眼科手术患者有严重高血压、心脏病或糖尿病，应

在得到内科有效治疗后，再考虑行穿透性角膜移植术。

8.获得性免疫缺陷病（AIDS）不能行穿透性角膜移植术。

三、术前准备

1.抗生素眼药水滴眼，清洁结膜囊。正常人2小时一次，如有结膜囊或附属器

化脓性炎症，炎症控制后，必须做结膜囊细菌培养，连续3次阴性后方可手术。

2.术前应洗眼、冲洗泪道。

3.角膜感染或穿孔的患者，20%甘露醇250ml术前1小时静滴，以减轻眶内和

玻璃体腔内压力。

4.术前2小时，口服Diamox 和安定5mg。（非必须）

5.全麻患者，应按全麻准备。

6.角膜穿孔患者，术前不洗眼，应在麻醉后手术台上抗生素溶液冲洗结膜囊。

7.角膜移植联合白内障摘除患者，术前应计算植入人工晶体的屈光度，并准备

人工晶体植入器械。

8.有角膜新生血管或虹膜新生血管者，应在术前应用止血药物。如角膜表面大

量新生血管、假性胬肉等，首先应行眼表重建手术，等眼表稳定后才能进行穿透性角膜移植。

四、术中并发症及其处理

1.眶内压过高麻醉不当，注入眼内药液过多或框内出血，均导致眶压过高，

使眼内压相对过高。这种情况应较长时间的间歇加压，使眶内压下降，眼压高也自然缓解。如果眶压解决不好，眼内压过高，宁可终止手术改日在做，也不应强行手术。因为制备植床后，虹膜和晶体均会前突，增加术中缝合的难度和虹膜前粘连及眼内组织脱出的风险。