血液病病人麻醉

维生素K：促进凝血因子ⅡⅦ ⅨⅩ的合成，常用K1 酚磺已胺：增加血小板数目，增强血小板功能和黏合 力 血凝酶：具有类凝血酶及类凝血激酶样作用，可缩短 出血时间，减少出血量，常用于血小板和凝血因子减 少性出血。 凝血活素：促进凝血酶原转为凝血酶，用于凝血酶原 降低出血 抗纤溶药物：对羧基苄胺 氨基己酸 氨甲环酸，抑制 纤溶酶原的激活物，使纤溶酶原不能被激活为纤维蛋 白原，抑制纤维蛋白溶解。




操作避免损伤，补充凝血因子，调整凝血状态 血友病甲术中FⅧ ＞60％，血友病乙FⅨ＞30％ 轻型血友病甲血友病乙可输新鲜血新鲜冰冻血浆冷 沉淀 FⅧ输入1u/kg，血浆活性增加2％，FⅨ输入1u/kg， 血浆活性增加1％ 术中据情况联合应用抗纤维蛋白溶解药物 血友病甲血友病乙凝血障碍主要在内源性凝血途径， APTT延长是较敏感指标，可监测APTT,维持在4060秒
谢谢 聆 听
贫
巨幼细胞性 贫血
血
再生障碍性 贫血
遗传性凝血异常
血友病甲 血友病乙 血管性血友病 低（无）纤维蛋白原血症
获得性凝血异常
弥散性血管内凝血 围术期抗凝 手术时抗凝 稀释性血小板减少
Ⅴ因子缺乏
Ⅷ因子缺乏
凝血酶原稀释
大量输血
遗传性出血性毛细血管扩张症 手术种类 蛋白C缺乏 抗凝血酶缺乏 药物性出血 药物性血小板功能障碍 血栓性血小板减少性紫癜 维生素K缺乏
要求以病人可耐受的最快速度输入 血小板≤20×109/L伴活动性出血应做治疗性输注，
每次2-3×1011 手术急性失血或创伤性检查者血小板计数 ≤ 50×109/L，治疗性或预防性输注
新鲜冰冻血浆（FFP）：采血后6小时内分离出血浆，将血浆 速冻后置于-20℃保存，有效期1年 普通冰冻血浆：新鲜冰冻血浆保存满1年继续保存即为普通冰 冻血浆，在-20 ℃保存期为5年 冷沉淀：将 FFP置于1-5 ℃冰箱融化，在4 ℃离心分出血浆， 余下物即为冷沉淀，在-20 ℃保存期为1年。 冻干凝血酶原复合物（PCC）：含有凝血因子ⅡⅦ Ⅸ Ⅹ 用量一般10-20血浆当量单位（PE）/kg体重 冻干人纤维蛋白原：用于各种原因引起的纤维蛋白原减少症 冻干人纤维蛋白微球:是血小板的替代品
血液病病人的麻醉
娄底市中心医院麻醉教研室 伍国芳
诊断血 液病
血液病 并发外 科病
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
手术 种类
治疗血 液病
围术期发 生血液系 统并发症
病情评估 和术前准 备
血液病病 人的麻醉 及围术期 处理
术前准备 及麻醉前 用药
出凝血功 能监测及 常用血制 品和药物
血 液 病 分 类
贫血
凝血异常
恶性血液病
缺铁性贫血
监测项目
正常值
临床意义
血小板计数
凝血酶原时间 （PT）
（100-300）×109/L
11-13秒
减少：原发性继发性减少 增多：原发性和反应性增多
反映外源性凝血系统凝血因子减少
活化部分凝血 32-43秒，延长10秒以上 反映内源性凝血系统中凝血因子是否缺 活酶时（APPT） 为异常 乏 纤维蛋白原 （Fg） 纤维蛋白降解 产物（FDP） 凝血酶原激活 时间（ACT） 2-4g/L 1-6mg/L 70-130秒 减低：纤维亢进 DIC 重症肝病 增高：糖尿病 急性感染 休克 恶性肿瘤 增高：继发性或原发性纤维亢进 溶栓治疗 反映体内肝素和类肝素物质



病人体质差，麻醉耐受差，术中加强监测，避免 阻滞平面过广或麻醉过深 长期应用糖皮质激素，术中要增加激素用量 免疫功能下降，易并发感染，严格无菌操作 术中监测血小板、凝血功能根据需要补充相应的 血液制品
并发症原因：贫血、凝血障碍、血容量变化或免疫
力下降 预防选择合适的麻醉、操作轻柔、严格无菌及加强 监测，据监测结果进行相应处理 血友病甲：FⅧ维持高于30％水平10-14天，整形手 术维持4-6周 血友病乙：FⅨ维持高于20 ％水平10-14天，整形手 术维持更长时间 血管性血友病使血浆vWF＞0.4u/mL, FⅧ ＞0.4u/mL, 至少维持5天，大手术和整形手术至愈合

有凝血异常的血液病病人均不宜选择需穿刺的麻醉 如全身状况差的病人需选择全麻 操作需轻柔，避免反复穿刺，严格无菌操作 全麻避免经鼻插管 巨幼细胞贫血禁忌椎管内阻滞 巨幼细胞贫血禁忌用N2O 对于获得性凝血异常病人应考虑原发病


贫血携氧能力下降，缺氧耐受下降，术前纠正贫血 继发主要器官改变，合理使用麻醉药物 恶性血液病病人药物的使用导致免疫功能下降 注意麻醉药物的用量和阻滞平面 加强凝血功能的监测 麻醉管理方面需完善监测：镇静深度、脑氧饱和度、 微创连续心排量及体温监测
血友病病人：轻中度仅需用DDAVP（1-去氨基-8-D精氨酸加压素），重型替代治疗 血管性血友病病人：术前禁用阿司匹林、双嘧达莫 吲哚美辛、保泰松、前列腺素E1及右旋糖酐 Ⅰ型对DDAVP治疗反应良好， Ⅲ型无效 获得性凝血异常的病人：积极治疗原发病 血小板异常的病人：针对不同的原因进行相应的治 疗
关键在于改善凝血功能，术中维持血浆vWF水平
0.8-1.0u/mL,补充1u/kg可提高0.02u/mL 孕妇常不需治疗，分娩或剖宫产后需补充
遵循原发疾病的麻醉原则，调整凝血功能异常 根据需要监测血小板计数、PT、APTT、ACT纤维 蛋白原及其降解产物 根据监测指标使用相应血制品 输入2u/10kg浓缩血小板可提高（10-20）×109/L 输1袋单采血小板可升高血小板30 ×109/L 凝血酶原（PCC）复合物含有依赖维生素K的凝血 因子，如PT超过正常对照值得2倍，可输注 PCC20u/kg,据PT监测可重复给药 血小板异常病人术前应用糖皮质激素，术中加量



浓缩红细胞：全血分离移去血浆，血细胞比容7080﹪，保存期与全血相同。 红细胞悬液：浓缩红细胞加入适量添加剂，保存 期延长35天，临床应用最多。 洗剂红细胞：除去白细胞和部分血小板，适用于 阵发性血红蛋白尿、自身免疫性溶血性贫血、有 血浆蛋白抗体、高钾血症及肾功能不全的患者
手工分离血小板：200mL新鲜全血离心分离制备， ≥2.4×1010/袋 机采血小板，≥2.5×1011/袋（1治疗单位） 保存期1-7天
注意麻醉深度和麻醉平面，巨幼细胞贫血禁用N2O,再
生障碍性贫血注意补充糖皮质激素。 避免术中氧解离曲线左移，避免过度通气和低温 贫血致贫血性心脏病，易水肿，术中注意液体量和种 类 巨幼细胞贫血致神经系统变化，合理使用肌松 再障全血减少免疫力下降，严格无菌操作预防应用抗 生素 术中及时输血，术后防止低温和寒战，避免氧耗增加





白血病病人除非急诊，一般不宜进行手术 曾用糖皮质激素治疗的白血病病人，术前继续使 用 针对出血贫血感染做积极处理 如有凝血障碍需积极处理



对全身状况较好或经全面治疗全身情况改善的病 人可常规使用，但避免皮下或肌注 伴有脑出血全身情况差或严重出血病人应避免吗 啡类镇痛药物 麻醉前镇静催眠药物一般不用
遗传性凝血异常
①血友病 ②血管性血友病 获得性凝血异常 ①维生素K依赖性凝血因子异常 ②肝脏疾病的凝血异常 ③病理性凝血抑制物的产生 血小板异常变化 ①原发性血小板减少 ②继发性血小板减少 ③血栓性血小板减少 ④血小板无力症 ⑤巨大血小板综合征 ⑥血小板型血管性血友病
恶 性 血 液 病
急性淋巴细胞白血病
慢性淋巴细胞白血病
淋 巴 瘤
术前准备及麻醉前用药




术前应去除贫血的病因，尽可能纠正贫血 严重巨幼细胞性贫血可发生血钾下降和心肌缺氧变 性 急性再生障碍性贫血一般禁忌手术 慢性再生障碍贫血改善贫血、减少出血和预防感染 长期服用糖皮质激素病人，术前需加量 白细胞＞4×109/L中性粒细胞＞1.5×109/L 血红蛋白＞80g/L 血小板＞50×109/L




纤维蛋白溶解亢进：严重创伤或某些手术，可引起 大量组织激活因子进入血液循环，使纤溶酶原转变 为纤溶酶，可使用抗纤溶药物 大量输血：尽可能使用新鲜血及新鲜冰冻血浆，并 根据凝血功能监测补充冷沉淀、血小板、凝血酶原 复合物或凝血因子 稀释性凝血障碍：可根据凝血功能监测指标补充新 鲜冰冻血浆冷沉淀、凝血酶原复合物