肩肩关节检查法
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肩关节检查法
一、肩关节解剖
1、关节
肩关节包括三个解剖性关节和两个生理性关节。
解剖性关节包括:
①盂肱关节:为球窝关节。
由肱骨头与肩盂组成。
盂周有盂唇存在,盂唇为纤维软骨,断面为三角形,分为三层,外面两层起到缓冲作用,内层最主要,起衬垫作用,可增加关节稳定性。
肩盂与肱骨头表面的30%形成关节,因为盂唇的存在,盂窝加深,盂肱关节接触面达75%。
肱骨头软骨中央较厚,肩盂则周边较厚。
周围肌肉尤其是肩袖,提供动力稳定作用,关节囊和韧带提供静力稳定作用。
另外,关节内的负压和关节的有限容量(20ml,18-52ml)也相应增强了关节的稳定性。
盂肱关节关节囊为一复合体结构,是关节的主要静力稳定结构,可最大承受2000N的张力。
关节囊主要组成是I型胶原及少量的III和IV型胶原。
它由外中内三层结构组成,内层最厚,外层薄。
后关节囊较薄,无增厚区,但有肌肉组织加固。
前关节囊局部增厚,形成盂肱上、中、下韧带。
盂肱上韧带从关节内侧才能看到,起自二头肌腱前方上盂唇,止于肱骨小结节上方凹陷处,多走行于二头肌腱前方,20%从二头肌腱下方跨过,并形成二头肌腱鞘的一部分,主要作用是限制肱骨头下移,也有少量限制外旋和后移的作用。
盂肱中韧带多为宽扇形结构,长约2cm,宽约3-4mm,起自盂肱上韧带起点下方,前盂缘中下三分之一交点上方,止于小结节内缘。
9%则呈束状,延续为前上盂唇,止于二头肌腱起点根部上盂唇,称为Buford 复合体。
通常与肩胛下肌腱深面紧密结合在一起,具有限制肩小于90°外展时外旋及肱骨头下移和前移的功能。
盂肱下韧带起自前下后盂唇、盂颈和盂缘,止于肱骨头关节面下方,分为前束、后束和腋束,是三个韧带中最强的,在肩外旋时前束防止肱骨头前移,后束防止下移,内旋时后束防止后移,前束防止下移,同时它有防止肱骨头过度内外旋的作用。
上关节囊有喙肱韧带与关节囊形成复合体加固,具有限制肱骨头下移和后移的作用。
前下关节囊约4点处最薄弱,所以脱位常发生于此处。
②肩锁关节:为平面关节,是连接锁骨和肩胛骨的关节,极少部分人有喙锁关节。
关节表面为透明软骨。
关节有解剖变异,49%锁骨骑跨肩峰,3%肩峰骑跨锁骨,仅27%二者在一平面上。
关节内有一软骨盘,充填关节,增加肱骨的活动范围,也易退变致骨关节病。
周围韧带组织有肩锁上、下、前、后韧带和喙锁韧带,同时由三角肌和斜方肌止点加固。
切断肩锁韧带和关节囊,关节后向脱位50%,肌肉止点及关节囊切断则关节后向完全脱位并向上半脱位。
喙锁韧带又包括外侧斜方韧带和内侧锥状韧带,防止锁骨远端移位,尤其是向上脱位。
其中锥状韧带起主要作用,防止锁骨前上旋转和移位,而斜方韧带的上述作用较小,而更多防止关节轴向向肩峰移动的作用。
按肩峰和锁骨间接合角度将肩锁关节可分为三型:I型接合角相对垂直,III型接合角相对平行,II型介于二者间。
I型更易退变。
肩锁关节活动度很小,固定此关节对肩关节活动影响不大。
③胸锁关节:唯一使肩与脊柱相连的关节,也有一关节盘。
由胸锁前、后韧带及锁间韧带加固。
胸锁前韧带最强,同时有胸锁乳突肌腱性止点加固,维持前向稳定。
上关节囊及锁间韧带防止关节向上脱位及锁骨远端下移。
肋锁韧带也是维持胸锁关节稳定的重要结构,分前、后束纤维,前束由下内走向上外,防止锁骨上旋及外移,后束由下外走向上内,防止锁骨下旋和内移。
肩上举时关节上举30º-35º,前后移动约35º,纵向旋转约45º-50º。
如固定该关节则肩外展只能达90º。
生理性关节包括:
①肩胛胸廓关节:与盂肱关节共同参与30º以上臂上举。
作用:总体2:1,最后60º,两关节作用各占50%。
肩岬骨运动包括:上提、下抑(10-12cm);外旋、内旋(60º)、外展、内收(40º-45º)。
②肩峰下间隙(或称冈上肌出口、肩峰肱骨关节):肱骨头与喙肩韧带之间,由肩峰、喙肩韧带、喙突、肩锁关节及其内容物肩峰下滑囊、肩袖和二头肌长头腱组成。
最重要的结构是肩峰。
矢状位肩峰下表面的形状与肩袖疾病有密切关系。
肩峰形状分为三型:I型,水平状肩峰(17%);II型,曲线形或称坡状肩峰(43%);III型,钩状肩峰(40%)。
肩峰和肱骨间距离在外展60º—120º时缩小,在内旋20º距离最短。
III型钩状肩峰者,肩峰和肱骨之间距离缩短。
肩袖由此间隙经过,易发生撞击综合征,致肩袖撕裂。
70%~80%肩袖撕裂是III型肩峰,20%~30%是II型肩峰,0~3%是I型肩峰。
肩关节Y位X线片可显示肩峰形状。
另外,根据肩峰前1/3的厚度将肩峰分为三型:A型,<8mm;B型,8—12mm;C型,>12mm。
喙肩韧带起自喙突,止于肩峰,有三种形态,四方形、Y形和宽带形,主要作用为形成肱骨窝的张力带及减少喙突弯曲度,对抗胸小肌、喙肱肌和二头肌短头的牵拉作用。
亦可分为外侧束和内侧束,肩袖撕裂可见外侧束增厚、变短。
更重要的是,它是撞击综合征引起肩痛的原因之一。
尤其肩峰前外缘喙肩韧带止点处可形成骨刺,为喙肩韧带受到牵拉,骨化后形成,可引起撞击综合征。
肩锁关节为肩峰下间隙内上壁,肩上举过程中,肩锁关节下表面也可与冈上肌接触,尤其是锁骨远端退变,形成骨赘时易导致撞击综合征发生。
喙肩韧带与肩袖之间为肩峰下滑囊,与三角肌下、喙突下及肩胛胸廓滑囊相连。
肩峰下滑囊炎可引起肩胛弹响。
也是撞击综合征产生的原因之一。
也有将喙锁间联系称为喙锁关节。
2、肌肉、肌腱组织
控制肩部活动肌肉组织有26块,可分成三组,盂肱关节肌群包括三角肌、肩袖肌群、大圆肌、喙肱肌;肩胛胸廓肌群包括斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前锯肌、胸小肌和锁骨下肌;连接肱骨中轴骨肌群包括胸大肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌。
三角肌分前中后束,很强大,参与肩关节各方向活动。
肩袖包括冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌。
冈上肌使肩外展,占肩袖力量的50%,肩外展起始力量冈上肌占80%,30°内外展也起重要作用,同时固定肱骨头于盂窝,无下压肱骨头的作用。
冈下肌主要作用是外旋肱骨,占外旋力60%,还有固定肱骨头、外展肩和稳定关节的作用。
小圆肌外旋肱骨,占外旋力40%,同时固定肱骨头。
肩胛下肌内收、内旋肱骨和固定肱骨头。
冈上肌和肩胛下肌之间有一三角形间隙,称为肩袖间隙。
二头肌长头腱及盂肱上韧带走行其内,表面有喙肱韧带覆盖。
肩袖间隙内组织有限制盂肱关节外旋、后伸、下移的作用。
冈上肌和冈下肌腱的止点复合体显微结构分为五层。
第一层,喙肱韧带表层;第二层、第三层,冈上肌和肩胛下肌腱纤维;第四层,喙肱韧带深层纤维;第五层,关节囊层。
这种结构与肩袖撕裂的损伤机制有关。
二头肌长头腱走行于肩袖间隙内,它起自盂上结节或盂唇,距上盂缘5mm内,与上盂唇形成二头肌长头腱、盂唇复合体,起自盂唇的二头肌腱起点分为四型,I型全部起自后盂唇,II型主要起自后盂唇,部分起自前盂唇,III型前后盂唇均等,IV型主要起自前盂唇。
腱经关节内下行于结节间沟,表面有横韧带固定,二头肌腱滑膜鞘与盂肱关节关节囊延续,二头肌腱位于关节内,但属关节外组织,关节囊反折悬吊二头肌腱。
普遍认为二头肌长头腱有限制肱骨头上移的作用,同时参与盂肱关节前向稳定性。
一般单纯二头肌腱脱位(内脱位)很少,多合并肩袖大撕裂或小结节骨折。
菱形肌和前锯肌固定肩胛骨于胸廓。
背阔肌内收内旋肱骨,胸大肌屈曲内收内旋肱骨。
肱三头肌有长、内、外三个头,其中长头起于盂下结节,有加强盂肱下韧带的作用,同时将
大小圆肌和肱骨形成的间隙分为三边孔和四边孔,腋神经和旋肱后动脉走行于四边孔内。
3、血管、神经分布
肱骨头血运主要由旋肱前动脉前外升支供应,旋肱后动脉分支供应肱骨颈和大结节。
肩胛上动脉(甲状颈干)、旋肩胛动脉和旋肱后动脉分支支配肩盂。
肩袖主要由腋动脉分支血管(旋肱前动脉、旋肱后动脉、胸肩峰动脉肩峰支、肩胛下动脉)、肩胛上动脉和肱骨上动脉。
近肱骨头止点处(1cm以内)冈上肌腱的下表面(关节侧)为低血管分布区,称为危险区(Critical Zone),此处易发生腱变性和撕裂。
冈上、下肌由肩胛上神经(C5、6臂丛上干)支配,三角肌和小圆肌由腋神经(C5、6)支配,肩胛下肌上2/3由上肩胛下神经(C5)支配,下1/3由下肩胛下神经(C6)支配,腋神经和肩胛下神经由臂丛后束分出。
二、肩关节检查法
1、排除肩部以外疾病引起肩痛
⑴炎症:类风湿性关节炎、痛风
⑵神经性疼痛:周围神经性疾病如颈椎病、椎间盘突出、骨折脱位、髓外占位病变压迫、胸廓出口综合征、臂丛神经炎等;中枢神经性疾病如脊髓内肿瘤、脊髓空洞症等
⑶血管病变:动脉血栓、血管痉挛、动脉硬化、动脉瘤、动静脉瘘、静脉炎等
⑷放射痛:心绞痛、胆绞痛、横膈病变、内脏破裂等
⑸肿瘤:Pancoast瘤压迫臂丛
2、问诊
年龄、职业
损伤史:损伤动作
疼痛:注意排除以上肩部以外疾病;除肩锁关节外,疼痛位置常不能明确指出,可向肘腕部传导;活动痛;休息或夜间痛;肩上活动痛
力弱:如肩袖撕裂可表现为外展力弱,抬臂困难;也可因疼痛而力弱。
活动受限:疼痛、力弱所致
不稳:有无脱位史、不稳感;脱位或半脱位后如何复位,脱位常需手法复位或麻醉下复位,半脱位一般自行复位;突发短暂麻痹感,见于盂肱关节前或下半脱位、肩峰下撞击、肩袖破裂;主动造成脱位见于多方向不稳如关节松弛症。
弹响或绞锁
3、一般检查
确定优势侧:双侧对比时以资参考,如肌力检查
外形:双侧对称性检查。
肿胀、肌肉发育情况、肌肉萎缩、脱位、半脱位
肩关节脱位——方肩胸长神经损伤——翼状肩胛
肩胛上神经麻痹——冈上肌萎缩副神经损伤——斜方肌平坦
腋神经麻痹——三角肌萎缩肩锁关节脱位——锁骨远端上翘皮色、皮温:炎症急性期可红肿;外伤后血肿皮色改变。
患者姿态:如手托肘部,患肩下沉,头偏向患侧,可能为脱位、股骨颈骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位
凹陷:肌肉、肌腱断裂。
如冈上肌——大结节等
肩部三角:喙突、肩峰、大结节组成。
双侧对比,如有异常为骨折脱位。
肱骨外科颈骨折三角关系正常
压痛:病变位置不同,压痛点不同。
胸锁关节→锁骨→肩锁关节→肩胛骨→大小结节→结节间沟。
如肩袖撕裂——大结节压痛;肩锁关节脱位——肩锁关节;肱二头肌长头腱腱鞘
炎——结节间沟等。
弹响:肩袖损伤、肩锁关节脱位、撞击综合征、肩胛骨下滑囊炎、肩胛翼下骨疣
主动运动
前屈-上举180°后伸60°
外展-上举180°内收50°
外旋(中立位)45°内旋(中立位)70°
外旋(外展90º)90°内旋(外展90º)70°
水平前屈135°水平后伸50°
被动活动
主动运动与被动活动最大角度的差距:如冈上肌巨大撕裂,主动较被动活动明显减少。
抗阻运动:如出现无力,考虑有肌肉、肌腱炎症或断裂;伴疼痛,考虑有炎症存在。
三角肌前束:前屈90º抗阻
中束:外展45º抗阻
后束:屈肘位后伸抗阻
二头肌:屈肘抗阻
冈上肌:冈上肌试验(Empty can),双侧肩外展90º,前屈30º,内旋,拇指向下,做外展抗阻
冈下肌和小圆肌:外展90º或中立位外旋抗阻
冈下肌:外展30º,外旋抗阻
肩胛下肌:Lift-off test,肩后内旋,手背置于后背中部,做抗阻后推。
胸大肌:双臂侧平举抗阻内收;双手合十用力
4、肩峰下间隙检查
撞击综合征:肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中,肩袖或/和二头肌腱受到喙肩弓(喙突、肩峰和喙肩韧带)的反复撞击而引起病变,称为撞击综合征。
Neer 将撞击综合征分为三期:I期:肩袖水肿、出血;II期:肩袖纤维化和肌腱炎;III期:肩袖部分或完全断裂。
(1)主诉及一般检查:见前
(2)疼痛弧:60—120º
(3)不稳:见后
(4)压痛:大结节、喙突、喙肩韧带
(5)外展抗阻30º:无力、疼痛—肩袖撕裂
外展抗阻90º、牵拉抗阻试验
(6)前撞击(Neer撞击试验):一手固定肩胛,另一手握住肘部前方,完全前屈,如有疼痛和恐惧为阳性。
(7)侧撞击:外展上举,如有疼痛为阳性
(8)Hawkins-Kennedy撞击试验:一手握肘,一手握腕,肩前屈90º、被动内旋,如疼痛及恐惧,为撞击综合征,特别是冈上肌
(9)撞击试验(封闭试验):肩峰下滑囊封闭注射,如疼痛弧消失、外展有力,为肩峰下滑囊炎,与肩袖撕裂鉴别
(10)冈上肌试验(Empty can test):冈上肌撕裂
(11)冈下肌试验:屈肘90º,中立位及外展90º力弱和疼痛为阳性。
5、肩锁关节检查
(1)疼痛弧:150º—180º
(2)畸形:肩上方(肩锁关节处)较对侧明显突出,后伸时加重
(3)手指征:可清楚指出痛点
(4)琴键征(Piano Key Sign):下压锁骨远端,松手后锁骨弹回
(5)内收试验(Cross-over Impingement Test):固定肩胛,上肢水平内收,肩上方(肩锁关节处)疼痛为阳性
肩锁关节脱位分为六型:
I型:无移位,肩锁韧带损伤;
II型:移位不超过关节面,肩锁韧带断裂
III型:明显移位,超过1/2,肩锁、喙锁韧带全断裂
IV型:锁骨远端后脱位
V型:严重III型脱位,喙锁距离分离100%—300%
VI型:锁骨远端向下移位至喙突以下
6、盂肱关节检查
1)急性脱位
(1)方肩畸形
(2)盂窝空虚感
(3)Dugas征:患侧手摸对侧肩困难,肘不能靠于胸壁,提示肩关节脱位。
2)复发脱位(关节不稳)
前方不稳
(1)前关节囊压疼
(2)恐惧试验(crank test):仰卧,屈肘,肩外展90º,施以外旋力,患者有惧怕前脱位的恐惧感为阳性。
(3)Relocation test:仰卧,屈肘,肩外展90º,施外旋力,患者有前脱位恐惧感,由前向后推肱骨头,恐惧感缓解为阳性。
(4)Release test:做Relocation test时,推压肱骨头后突然松手,恐惧感出现,即为阳性。
(5)前抽屉试验:
①患者仰卧放松,盂肱关节置于检查台边,检查者一手握肱骨近端,一手固定肩胛,肩
外展70—80º,前屈0—10º,用力前移肱骨头,同时牵拉,肱骨头前移感为阳性。
此时病人多有恐惧。
②坐位,肩中立位,一手固定肩胛,另一手向内挤压肱骨头,同时前移,如有向前错动
感为阳性。
后方不稳
(1)恐惧试验:仰卧,肩前屈90º,内旋屈肘,检查者一手固定肩胛,另一手沿肱骨纵向用力后推,患者有后脱位恐惧感为阳性。
(2)后抽屉试验:
①仰卧,肩外展90º,前屈20—30º,一手固定肩胛,另一手握住肱骨头,做内旋同时后
推肱骨头,有肱骨头后移感为阳性。
②坐位,肩中立位,一手固定肩胛,另一手向内挤压肱骨头,同时后移,如有向后错动
感为阳性。
下方不稳
Sulcus sign(凹陷征):固定患者肩胛,另一手握住患者肘部,下拉上肢,如肩峰下可见凹陷即为阳性。
多方向不稳
(1)Translation test(平移试验):麻醉下,患者仰卧,检查者一手握腕部,使肩轻度外展、前屈,另一手握住肱骨头做前、后、上、下移动,观察肱骨头的异常移动。
(2)Sulcus sign(凹陷征):往往提示有多方向不稳
(3)多方向恐惧试验阳性
盂唇损伤
(1)扭转挤压试验:仰卧,肘90º,肩外展90º,手握肘部和肱骨头,纵向挤压肩盂,并360º旋转肱骨头,如有研磨感和弹响为阳性,弹响出现部位即损伤部位。
此试验可能加重损伤,慎重使用。
(2)Clunk test:仰卧,一手握肱骨头,另一手握肘,被动外展过头、外旋并前推肱骨头,如有研磨感和弹响为阳性,可伴有恐惧感。
提示前、下盂唇损伤。
(3)SLAP恐惧试验:前屈90º,极度内旋、内收,如疼痛和/或弹响为阳性,提示SLAP损伤。
此位置二头肌—上盂唇复合体被挤压于肱骨头和盂之间。
(4)O’Brien test:体位如SLAP恐惧试验,做内收前屈抗阻,如疼痛和/或弹响为阳性。
此体位使二头肌腱绕肱骨头转向内侧,二头肌腱—盂唇复合体受到牵拉。
(5)后上撞击诱发试验:做恐惧试验体位,如肩后侧疼痛为阳性,提示后上盂唇损伤。
SLAP损伤:Superior Labrum Anterior and Posterior lesion,分为四型
7、二头肌长头腱检查
(1)屈肘抗阻肌腹下移:二头肌长头腱断裂
(2)二头肌腱沟压痛
(3)二头肌腱脱出感:肩外展70º,由内旋位被动外旋,二头肌有弹进、弹出腱沟感为阳性,提示横韧带断裂
(4)Speed’s test:手心向上,前屈90º抗阻,二头肌腱沟疼痛和/或压痛为阳性,提示二头肌腱炎。
(5)Yergason’s test:中立位,屈肘握拳,拳心向下,抗阻外旋时二头肌腱沟区疼痛为阳性,提示二头肌腱炎。
8、肩部血管神经系统检查
1)胸廓出口综合征
(1)Adson’s test:向患侧或健侧转头,桡动脉搏动减弱或消失。
前斜角肌综合征、颈肋。
(2)Wright’s test:由患肢下垂至主动外展过头,桡动脉搏动减弱或消失。
胸小肌综合征。
(3)Tinel 征:叩击喙突有麻串感放射至指尖。
(4)肋锁试验:后伸肩并低头,下颌接近胸骨,桡动脉搏动减弱或消失—肋锁综合征。
(5)浅静脉怒张、患肢紫绀:肋锁综合征
(6)Roo test:双肩外展外旋,屈肘90º,快速握拳、放松3分钟,肩不能保持体位、手部动作减慢或上肢感觉减退,提示胸廓出口综合征。
2)神经损伤检查
(1)肩胛上神经封闭试验:肩峰根部封闭注射,症状消失,为肩胛上神经损伤。
(2)胸长神经:推墙试验:双臂前屈90º推墙,呈翼状肩胛。
固定肩胛法:固定肩胛骨,外展角度加大。
(3)腋神经:外展无力,支配区麻木,四边孔区压痛。
三、肩关节影像学检查
1、X线检查
(1)X线平片:正位片、腋肩位、Y位片(冈上肌出口位片)
(2)关节造影:常规关节造影,双重对比和数字减影技术,肩峰下滑囊造影
2、B超:优点是无创;缺点是敏感性和特异性不高,变性与撕裂不易鉴别。
3、MRI及MRA
4、关节镜检查。