湿热类温病的要点

与叶氏同时代温热学家薛生白，著《湿热病篇》，详尽地论述了湿热病的因 证脉治，最为突出的是，明确提出了湿热病的发病机理是：“邪由上受，直 趋中道，故病多归膜原。”病变部位“属阳明太阴者居多，中气实则病在阳 明，中气虚则病在太阴” 。在治疗上，根据病位之深浅，湿与热之孰轻孰重， 以及邪正之消长情况，制订了芳香宣透、宣开肺气、辛开苦泄、苦温燥湿、 清热利湿、清营凉血、生津养液、补精品益PPT气阴等治法，用药颇中肯。
喉肿痛、白培
病在中焦：脘腹痞胀，恶心呕吐，或腹泻或便秘、身目发黄
中焦的病变是湿温病最多见的病变。因湿温病以脾胃为病变 中心，研究湿温病的治疗规律，其重点也是在研究中焦湿温病的 治疗规律。
病在下焦：小便不利或小便不通而兼热蒸头胀。
最后，注意观察湿温病的化燥及寒化的两种不同转归。化燥可深 入营血，寒化后可表现为寒湿证。
2阻滞气机、湿热流连气分，以脾胃为病变中心。
根据中气的盛衰，可表现为湿重于热、湿热并重、热重于湿之 证。如薛生白所说 “中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。
3湿邪燥化后其病理变化与一般温热类温病基本相同。在湿温病 的发展过程中，若湿随热化，热势转盛，而湿邪逐渐消失，直至 呈现但热无湿的证候时，便称为湿邪“燥化”。气分湿邪燥化， 可见热盛津伤、阳明腑实等病证，热入营血分后，可见热盛动血 之证，不过本病以肠络损伤而致的便血为多见。
二诊断
三鉴别诊断
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四、辨证论治
首先，依舌象辨析湿与热之孰轻孰重。
湿偏盛者，苔白腻、白滑或白厚腻如积粉，舌质略红。严鸿 志《感证辑要．湿热证治论》指出：“湿多者，湿重于热也，其 病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚”。
热偏盛者，苔黄厚腻、或黄滑，舌质红。 《感证辑要.湿热证 治论》指出：“热多者，热重于湿也，其病多发于阳明胃肠….. 其舌苔必黄腻，舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄混浊不清，或纯 黄少白，或白苔渐黄而灰黑”。
第八章 湿热类温病
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第一节 湿温
定义: 湿温是湿热病邪所引起以脾胃病变为中心的急性
外感热病.初起以恶寒少汗,身热不扬,身重肢倦、 胸闷脘痞、苔腻、脉缓为主要临床表现，病机演 变主要稽留于气分，病变过程中既可湿热化燥伤 阴，也可湿盛困阻伤阳。发病较缓，病势缠绵难 愈，病程较长，发病季节以夏末秋初为多。
湿重于热 湿困中焦
湿热中阻
邪阻膜原
薛生白：“太阴内伤 湿饮停聚，客邪再至 内外相引，则病湿热”
湿流下焦
湿浊蒙上 泌别失职
湿渐化热 湿热并重
湿热中阻 湿热蕴毒 黄疸
湿热酿痰
蒙蔽心包
白培
热重于湿
化燥入血：伤络便血
湿阻肠道 传精品导PPT失司
气随血脱
湿温病主要病机特点:
1初起以湿遏卫气为主要病病理变化。
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沿革：
湿温病名首见于《难经.五十八难》：“伤寒有五，有中风、有 伤寒，有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”又说：“湿 温之脉，阳濡而弱，阴小而急”。但仅言其脉而未述其证。
晋．王叔和则首先论述了湿温的病因和证治，他在《脉经．病不 可发汗证》中说：“伤寒有湿温，其人常伤于湿，因而中暍，湿 热相搏，则发湿温。病苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目苦痛，妄言， 治在足太阴，不可发汗，汗出必不能言，耳聋，不知痛所在…… 治湿温如前证，白虎汤主之” 。
若因湿阻热郁，郁热内迫深入营血，虽舌苔尚白腻ห้องสมุดไป่ตู้黄腻， 但可见舌质红绛。
所以舌苔与舌质的变化，清楚地表明了湿温病中湿与热的多 少与轻重程度。并可揭示出湿温病进一步发展的趋势。
薛生白：“凭验舌以投剂，为临证时要诀”
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其次，依症状辨别病变所在的部位,及卫气营血浅深层次。
病在上焦：头痛恶寒、身重疼痛，胸脘痞闷，或神志昏蒙者、咽
宋．朱肱《伤寒类证活人书》提出湿温当用“白虎加苍术汤主 之”，较之白虎汤更为对证。可见，金元之前对湿温的认识，主 要是作为热病挟湿的辨证与治疗。
金元．刘河间《素问病机气宜保命集.病机论》：“治湿之法， 不利小便，非其治也”。
明．吴又可著《温疫论》，创达原饮一类方剂，用治湿温邪踞膜 原之证，亦甚恰当。。
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清.叶天士对湿温病阐发尤多，他在《温热论》中说：“又有酒客里湿素盛， 外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少， 然其化热则一” 。说明湿热病的产生内因是脾胃失健，外因是感受外湿，内 外相引，则病湿热。且随人体体质不同而有不同的病机变化。“外邪伤人， 必随人身之气而变”，胃热重的，病机多呈现热重于湿之证。脾湿重的，病 机多呈现湿重于热之证。治法上，提出“通阳不在温，而在利小便”、“渗 湿于热下，不与热相搏”等分消湿热、化气利湿等方法，对湿温病的治疗很 有指导意义。
热盛于湿：苦泄热邪
下 湿偏盛，湿留下焦：淡渗利湿 焦 热偏盛，热在下焦：苦寒通导
湿热化燥化火，深入营血，出现动风动血窍闭之证，与温热类 温病治同 寒湿证，或湿盛阳微，当温阳散寒除湿，当用理中法
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如何把握 湿证的辨证治疗，
雷丰《 时病论》 “ 治湿之道非一， 当细察而药之。如 湿气在于皮肤者， 宜用麻、 桂、 二术之属， 以表其 汗， 譬如阴晦非雨不晴也。亦有用羌、 防、 白芷之风 药以胜湿者， 譬如清风渐爽， 湿 气自消也。水湿积于 肠胃、 肚腹肿胀者， 宜用遂、戟、 芫、 牵之属以攻其 下， 譬如水满沟渠， 非导之不去也。寒湿在于肌肉筋 骨之间， 拘挛作痛， 或麻痹 不仁者， 宜用姜、 附、 丁、 桂之属以温其经， 譬如太阳中天，则湿自干也。
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治疗原则： 以分解湿热，使湿去热孤为原则。主要应用于卫气分阶段
吴鞠通认为：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，因此，既 要祛湿，又要清热，必须根据病机，运用合理恰当。 上 湿偏盛，湿郁上焦：宣肺化湿 焦 热偏盛，热在上焦：轻清气热
中 湿偏盛，湿阻中焦：苦温燥湿 焦 湿热并重：辛开苦降
继薛氏之后，吴鞠通《温病条辨》对湿温病分三焦论 治，创制了三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁滑石汤、五加 减正气散、薏苡竹叶汤等不少名方，疗效卓著，为后 世广为采用。
至此，湿温始作为一种独立的疾病而被确定
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二、病因病机
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湿从寒化，湿胜阳微
“中气实则病在阳明 中气虚则病在太阴”
湿热病邪 自口鼻而入邪遏卫气 脾胃内伤