痰饮咳嗽病脉证并治第十二

“和”：寒热并用之谓和，补泻合剂之谓和，表里双解之谓和，平其亢厉之谓和。
和之：“和”指调和、调理。指用温药不可太过温补温燥。应兼用行气、消饮、开阳、导二便和 清郁热的药物。
温药和之：调和治本，强调辨证论治。
• 治本：温脾肾为主，苓桂术甘汤、肾气丸 • 治标：行（气）、消（饮）、开（阳）、导（二便）
治疗痰饮病的临床方法有： • 汗——饮邪留于肌表，位偏于上焦 • 下——饮留于内，重证实证，正气不甚虚 • 利——饮留于内、在下 • 温——饮邪较轻，正虚较明显
“言和之，则不专事温补，即有行消之品，亦概其义例于温药之中，方谓之和之，而不可 谓之补之益之也。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字， 其法尽矣。”——魏荔彤《金匮要略方论本义》
[原文14] 支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。 [提要]论述支饮的脉证
（三）留饮与伏饮
[原文8]夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。 [提要]饮留于心下的症状（痰饮）
“诸阳皆受气于胸，而转行于背”
[原文9] 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。 [提要]饮留在胁下的证候（悬饮）
[原文10] 胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。 [提要] 饮留在胸中及四肢的证候，并指出留饮的主脉（支饮与溢饮）
[原文16] 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。 [提要]痰饮病脾肾阳虚证治
• 病机：脾阳不运；肾阳虚气化不利
脾虚不运
水饮内停，妨 短
肾虚气化不利 碍升降之气 气
• 治法：脾虚——健脾利水 • 方药：苓桂术甘汤
肾虚——温肾化气利水 方药：肾气丸 温补为主，消水为辅
祈某，女，47岁，气喘已12年，现气喘，呼气易，吸气难，咳吐白沫，面色苍白，形瘦怯 寒，秋冬喘益甚，春夏病稍安，此乃肾阳虚不纳气所致，当温肾纳气，用肾气丸加人参2两， 代赭石2两，蛤蚧4对。人参辅以代赭石其补益之功可直趋下焦，以培元气之根基，加蛤蚧以 助肾气丸温肾纳气之力，炼蜜为丸，每服15克，日2次，多年宿疾，尽剂而愈，且形体转盛， 精神倍加。
[原文11] 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身潤剧，必有 伏饮。
[提要]痰饮伏于膈上的证候（支饮）
二、治则
[原文15] 病痰饮者，当以温药和之。 [提要]痰饮病的治疗大法
温：振奋阳气，开发腠理，通行水道 温药：温通，温潤，温补之品
饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故以温化为主。阳气恢复，气化功能正常，水饮自除。
痰饮咳嗽病脉证并治第十二
概说
痰饮：人体的津液代谢失常，水液流走停蓄于体内某一局部所导致的一种疾病。
广义——四种饮证的总称 狭义——痰饮病中的一种饮证
沿革
• 始见于《金匮要略》 • 汉晋唐，“淡饮”，淡通澹，为水动貌 • 金匮中的痰饮重在饮，痰称为“浊唾”
• 痰饮：水留胃肠 • 悬饮：水留胁下 • 溢饮：水溢四肢 • 支饮：水聚胸膈
• 悬饮 咳唾：肝肺气机不利，饮邪上逆 引痛：肝经布两胁，肝肺气机与停饮相互搏击。
• 溢饮 当汗出而不汗出：肺气不宣，玄府闭塞 身体疼：饮阻卫阳，肢体经络营卫运行不畅。 重：水饮停留肌肉
• 支饮 咳逆倚息，短气不得卧：水停胸膈，凌心射肺 其形如肿：肺合皮毛，饮邪犯肺而走皮肤。
病名
病位
病机
痰饮
“水饮为阴邪，得阳气则温化”故不拘饮邪停蓄什么部位，都应以振奋阳气，温化水饮为 主要治疗方面，并随证选用疏导饮邪的药物，以达到温化而不壅滞，疏导而不伤正，故谓 “和之”。——梁运通《金匮释按》
三、证治
刘某某，男，27岁，近几月来，头昏目眩，胸闷纳差，背寒冷如掌大，精神萎靡不振，常 唾清稀涎沫，舌淡胖苔白潤，脉弦滑。
（一）痰饮 [原文16] 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 [提要] 痰饮病脾阳虚证治
病机：脾胃阳虚，饮停心下（胃） 水饮停留在胃，影响胸胁——胸胁支满 清阳不升，饮邪上冒——目眩
治法：温阳化饮，健脾利水 苓——淡渗利水；术——健脾燥湿 桂——振奋中阳，以运水饮；草——缓中和胃
• 温中有消，温而不燥，是温药和之的代表方。 • 临床：背寒冷如掌大，小便不利，短气，心下逆满，起则头眩，舌质淡胖，苔白润，脉弦滑。
分类
• 留饮：水饮久留而不去 • 伏饮：水饮深伏而难行 • 微饮：水饮之轻微者
实际可归属 四饮范畴
一、成因、脉证与分类
（一）成因与脉证 [原文12] 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，
皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。
[提要] 广义痰饮病的成因与脉证。
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五运并行。”——《素问•经脉别论》
胃肠
脾虚不运 水停胃肠
主证
其人素盛今瘦，水走肠间，沥 沥有声
悬饮
胁下
饮停胁下 气机受阻
咳唾引痛
溢饮 支饮
四肢肌表 脾虚不运，肺气不宣，水饮停聚 当汗出而不汗出，身体疼重 溢于四肢肌表
胸膈
饮留胸膈，气机阻滞 肺失宣降
咳逆倚息，短气不得卧，其形 如肿
[原文13] 肺饮不弦，但苦喘短气。 [提要]水饮犯肺的证候（支饮）
食少:脾胃虚弱，健运失职
运化失职
饮多:水饮内盛，影响脾的运化 水饮内停
喘满：妨碍胸膈气升降 短气：水邪轻微，妨碍呼吸 悸：水饮内盛，上凌于心
（二）四饮的脉证
[原文1、2] 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以 为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水留在胁下，咳唾引痛，谓 之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧， 其形如肿，谓之支饮。
此脾虚寒饮滞中，为苓桂术甘汤之证。茯苓15克，桂枝10克，白术12克，法夏12克，陈皮 6克，甘草3克。两剂后，头昏目眩大减，胃纳增加；六剂后，诸证若失。本病例患病几月， 中西药效不显，前医从虚治，愈补愈呆，尚未认识到脾虚痰饮为患，我用此方以温脾化饮，
加法夏、陈皮，以增强祛寒痰之功，使脾阳健运来自百度文库阳复饮化而诸证自平。
[提要] 痰饮的分类、主证、病因病机、病位
四饮命名
• 痰饮：饮邪流动，下趋胃肠 • 悬饮：饮停于胁下，悬结不散 • 溢饮：水满而外流，指饮邪泛溢肌肤 • 支饮：水饮停聚于胸膈之间，如有物支撑
主证
• 痰饮 素盛今瘦：脾主肌肉，脾胃虚弱，肌肉失养。 沥沥有声：饮邪在肠间流走（振水音、肠鸣亢进、气过水声）