慢性阻塞性肺疾病的早期诊断与干预(完整版)

慢性阻塞性肺疾病的早期诊断与干预（完整版）

摘要

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是世界第三大致死性疾病，晚期和重度慢阻肺患者死亡率高，预后差。对无症状患者进行早期干预是未来慢阻肺防治的趋势之一。然而，慢阻肺具有异质性，病因及病理机制复杂，个体对治疗的反应不尽相同。因此，对慢阻肺进行早期干预首先需要了解慢阻肺的早期诊断和特点。

慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种呼吸内科常见的可防治的疾病。慢阻肺早期患者临床症状隐匿[1]，多数患者缺乏患病意识，极少就诊。资料显示，我国慢阻肺患者的漏诊率高达65%，其中早期慢阻肺占一大部分[2]。因此，重视对慢阻肺的早期诊断并且积极干预，能有效缓解气流受限，防止疾病加重与恶化，降低患者死亡率[3]。

一、慢阻肺早期诊断的挑战

慢阻肺以持续存在的气流受限和呼吸道症状为主要特征[4]，通常与暴露于香烟、烟雾或其他刺激性气体相关。慢阻肺具有异质性，其危险因素、临床表现、病理改变、生理反应都有不同之处，不同的危险因素和病理过程都有可能导致气流受限。

临床指南通常采用肺功能中1秒用力呼气量(FEV1)/用力肺活量

(FVC)<0.7作为定义慢阻肺的标准[5]。然而，以此为诊断标准并不精确。在人群中，FEV1和FVC都随着年龄的增长而减少，但FEV1的减少速度更快。因此FEV1/FVC随着年龄的增长而降低。这种变化只是与年龄相关，还是代表一般人群的病理表现，至今仍无定论。以FEV1/FVC<0.7作为标准，将会导致年轻人群诊断不足而老年人群过度诊断。此外，FEV1降低时，FEV1/FVC不一定降低，而且慢性支气管炎或肺气肿可能存在于肺功能正常的个体中，肺气肿也可能由其他疾病导致。这些都造成了慢阻肺早期诊断的困难与挑战。

早期慢阻肺与轻度慢阻肺的定义也存在区别。早期慢阻肺指慢阻肺自然病程的初期，即疾病发生之前或疾病尚未产生全部临床影响的时期。我国目前对于轻度慢阻肺的定义大多依据慢阻肺全球倡议(GOLD)，即吸入支气管扩张剂后FEV1 /FVC <0.7，且FEV1≥50%预计值(GOLD Ⅰ～Ⅱ级)[1]。大多数慢阻肺的研究对象都是60岁以上的老年人，这些研究对象中有许多人GOLD分级处于Ⅰ～Ⅱ级，患有轻度慢阻肺，但这种状态可能已经存在了几十年，处于自然病程的晚期阶段。

二、早期慢阻肺的诊断方法

1．肺功能：

目前使用最广泛的评估肺功能的方法是肺量测定法。该测试简单且可操作性高，不受环境因素限制，也可以在3～5岁及以上儿童中使用，用于评

估慢阻肺的患病率和严重程度，但是仅一次呼吸量测定难以确定疾病是新近发生的还是多年来一直存在的。因此，要诊断所谓的早期疾病，需要持续进行肺量测定法，纵向观察肺功能变化。一些大型纵向研究[6,7,8,9,10,11]对非吸烟健康人群、吸烟健康人群和慢阻肺患者进行了肺功能下降速度的测量和比较，发现在肺功能正常的个体中，FEV1快速下降是一种识别早期疾病的可行策略。常规的肺量测定法具有识别早期慢阻肺的潜力，但目前还没有常规用于监测疾病的进展。

除了肺量测定法外，其他肺功能测量方法也有可能发现早期慢阻肺。例如，肺清除率指数可以反映小气道功能的异质性，脉冲振荡法在用于检测有呼吸道症状但FEV1处于正常范围的患者时，结果显示异常[11]。

2．过度通气：

虽然慢阻肺的关键特征是呼吸气流受限，但肺容积减少是引起呼吸困难和频繁运动受限的原因[12,13]。由于呼吸速率的增加和呼气流量的限制，肺部可能没有足够的时间来清空，这就导致当下一次吸气开始的时候，上一次吸入的气体仍存于肺内，肺可能会随着呼吸速率的变化而快速膨胀，从而导致过度通气。因此，过度通气可能是一种在轻度慢阻肺中比FEV1更敏感的测量疾病严重程度的方法。过度通气是否可用来评估早期慢阻肺仍未经过检验。目前所用的方法对实验室要求较高，而且不适合多次重复测量。

3．影像学检查：

呼吸科常规胸部X线片检查只能检测出较为严重的肺气肿，相比之下，胸部CT对于评估早期慢阻肺效果更好。肺气肿中含气囊泡替代了正常肺组织，从而导致射线密度大幅下降，这是可以通过CT扫描量化的。CT测量的临床有效性已在验证整体肺密度的研究中得到评估。

通过CT扫描量化还开发了一些技术来评估肺气肿的不同临床类型，例如以肺上叶或下叶受损为主的疾病和肺气肿的不同模式(包括小叶中心型肺气肿、弥漫型肺气肿、间隔旁型肺气肿)。肺容积的变化与轻度慢阻肺有关，对吸气和呼气扫描的比较可以识别局部空气潴留，这可能是一种特别敏感的测量存在于轻微慢阻肺中的容积变化的方法，但评估这些变化的生理指标测定仍受一定限制。通过CT扫描进行气道评估，例如评估气道壁厚度和气道数量，也有助于肺气肿评估。但相较于评估肺泡结构，气道评估并不是最佳办法。

其他成像方式也可用于评估早期肺气肿。超极化磁共振成像可以通过估算气体扩散距离来计算肺泡大小，既可以跟踪肺泡的生长趋势，也可以量化肺泡体积变化。气体扩散可以通过空间定位来量化，这可以估算出小气道的大小。最后，因为肺气肿发生时会伴随肺毛细血管的丧失，也可以考虑采取特殊方法对肺脉管系统进行评估。虽然这些方法仍处于研究阶段，但

在早期慢阻肺的评估中有很大的潜能。

4．临床特征：

慢阻肺早期由于症状较轻不明显，没有引起患者、家人、社会以及医务人员的重视。常见症状为咳嗽咳痰、痰液性状改变、胸闷或呼吸困难。患者自己或医生多认为是急/慢性支气管炎导致而仅采取对症治疗。研究证实超过85%的慢阻肺由慢性支气管炎发展而来。目前对慢性支气管炎的定义为咳嗽或咳痰、或两者同时出现，连续2年且每次连续3个月出现[14]。咳嗽和咳痰可以通过询问病史及填写常规呼吸道症状调查问卷获得直接资料。此外慢阻肺患者还表现出几种典型的肺外特征，其中较为突出的是体力活动的显著减少。体力活动可以通过调查问卷和对运动敏感的监测仪来评估。因为在轻度慢阻肺患者中可能存在显著降低的活动水平，对体力活动的监测可能对早期慢阻肺的评估很有用。与慢阻肺有关的其他肺外特征是否有助于早期慢阻肺的评估仍未得到充分的检验。

5．健康状况评估：

慢阻肺患者的健康状况已经受损，健康状况测量与气流受限相关。在气流未受限的吸烟者中，健康状况测量也不正常，这表明这种测量可以用来评估早期慢阻肺。