住院患者血糖的系统化管理

CDCD. National diabetes fact sheet, 2011. Atlanta, GA: US Dept HHS, CDCP; 2011. http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/hosp/adulttable1.htm.
• 住院患者的高血糖影响医疗质量、患者安全、住院时间及费用 • 住院患者的血糖管理是多学科的共同需求，这一共同目标可将多个学科 联合起来，协同合作
系统模式
• 内分泌科医生
• 负责全院项目，培训所有临床医生能 够确诊并帮助管理糖尿病/高血糖患者 • 作为“监督维护者”，负责提出标准 方案并执行 • 在复杂病例处理中给予帮助
• 优点
• 形成全院关注高血糖的氛围 • 通过全院培训及宣传糖尿病知识和管 理技能有效利用资源 • 促进标准化
• 缺点
• 如果没有监管/责任不明晰，效果差 • 执行困难 • 人员流动导致需要持续的培训
• 明确高血糖的住院患者 • 建立多学科团队 • 实行明确的、积极的血糖控制方案 • 医护人员教育 • 合适的从住院到出院的糖尿病管理计划
Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15:353-369.
住院血糖管理模式
AACE推荐的三种模式
• • • Consultant Model——会诊医生模式 Diabetes Team Model——糖尿病团 队模式 System-Wide Model——系统模式
成立血糖管理团队管理非内分泌科高血糖患者
——四川大学华西医院
院内血糖管理团队组成：
护理部主任 正副组长及秘书（糖尿病专科护 士） 团队成员（各科室的护士）
主要职能：
培养血糖管理专科护士，提高非内分泌科护士的血糖管 理和技能 建立和规范院内血糖管理会诊制度、护理制度的流程与 体系
团队运行
制定全院统一的血糖管理和胰岛素管理规范 定期进行知识培训和技能培训并进行考核
国内常用模式
• 会诊医生模式
•
糖尿病团队模式（内分泌医生+护士）
http://inpatient.aace.com/successful-models-of-implementation. Last accessed 22 December 2015
会诊医生模式
• 优点 • 内分泌科医生
• 会诊糖尿病/高血糖患者 • 下医嘱，与其他医生沟通 • 住院期间随访患者、调整治疗 • 协调出院后的随访治疗 • 内分泌科医生主导
国内成功经验
胰岛素泵管理围手术期患者
——华中科技大学附属同济医院
手术患者血糖高
内分泌科医生会诊制定治疗计划
若患者需要胰岛素泵治疗
• •
内分泌科护士提供定期访视 每天2次：8 a.m.–10 a.m. /3 p.m.–5 p.m. 泵工作状况、记录血糖情况，根据内分泌科医生建议调 整胰岛素剂量
Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.
外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 • 27.8% MDI • 72.2% 常规胰岛素治疗
Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.
* P≤0.05
胰岛素泵治疗缩短术后拆线时间及住院时间
18 16 14 12 10
• 会诊医生对患者初步评估和 诊断并下达治疗医嘱 • 专科护士根据患者的饮食习 惯及疾病情况和会诊医师下 达医嘱的情况为患者制定饮 食及运动方案等
由科室秘书进行会诊后的血糖值随访
记录并统计分析会诊后3 d的 餐前、餐后2 h、睡前、3：00的血糖水平
樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.
医护一体化糖尿病专科管理团队
——聊城市人民医院
医护一体化团队成员组成小组（）
医护一体化团队人员共8名 • 队长1名：内分泌科业务副主任 • 副队长1名：内分泌科护士长 • 秘书1名：科室秘书 • 核心成员5名：2名副主任医师 和3名糖尿病专科护士
每天1名医生及1名护士 接到会诊电话，到达会诊科室进行会诊 会诊完毕由护理人员进行登记
系统化住院血糖管理
以内分泌科为主导的管理模式
目录
• 为什么需要系统化的住院血糖管理 • 如何实现系统化的住院血糖管理 • 门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势
管理住院血糖的障碍
不知道如何选择最佳的治疗 低血糖风险、病情的不可预测性
不知道如何选择胰岛素种类及方案
不知道什么时候、如何起始胰岛素
• 发现改善血糖控制的机会，给医疗团队建议
• 关键成功点
• 团队成员间顺畅的、高效的沟通 • 尽早诊断高血糖的患者 • 持续的、系统的教育培训：面授、网络、床旁培训相结合
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胰岛素泵治疗更好的控制血糖
外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 • 27.8% MDI • 72.2% 常规胰岛素治疗 * P≤0.05
Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.
胰岛素泵较MDI治疗更好的控制血糖
并发症发生率 >200 mg/dL
美国内外科ICU、CCU患者， n=173
Falciglia M, et al. Crit Care Med. 2009;37:3001-3009. McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28:810-815
糖尿病增加不良结局、住院时间及费用
糖尿病团队模式
• 内分泌科医生
• 作为医疗负责人 • 领导多学科团队
• 优点
• 加强多学科管理 • 不同的专家分享其擅长领域的治疗 • 更专业、更有效
• 护士
• 作为“case manager（项目负责人）” • 与医生配合 • 筛查出高血糖的患者
• 缺点
• 行政和医疗的领导层必须足够重视并 给予资源 • 不能形成全院对高血糖关注的氛围
10
* 10.1 9.7
10
7.6
5
5
5
0 空腹血糖 餐后2小时血糖 睡前血糖
0 空腹血糖 餐后2小时血糖 睡前血糖
0 空腹血糖 餐后2小时血糖 睡前血糖
除*组间P＜0.01外，其余组间P＜0.05
• 将非内分泌住院的糖尿病患者126例分为对照组62例和观察组64例 • 对照组采用常规医生进行会诊治疗，专科护士对护理存在问题进行护理会诊的常规方式 • 观察组由医护一体化糖尿病专科管理团队管理血糖
• 系统的全院项目，所有临床科室成员 都要加强糖尿病知识及管理技能 • 关键成功点
• • • •
行政及医疗高层的支持 持续监测医疗改善情况——全院结果分享 所有关键科室的积极参与——护理、化验、信息系统、营养师、教育等 系统内的医生及其他人员的沟通及高水平的关注
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Swanson CM, et al. Endocr Pract. 2011;17:853-861.
高血糖增加患者死亡风险
死亡风险
35% 30% 25%
平均入院血糖 ≤ 11mmol/L > 11mmol/L
P=0.01
非ICU患者 N=2471
20% 15%
10% 5% 0%
P=0.03
死亡率 <200 mg/dL
住院率升高 慢性并发症
更多动脉硬化性疾病
糖尿病
妊娠并发症 治疗药物增加
最终导致 住院费用增加
增加感染
住院时间延长
Newton C, et al. Endocr Pract. 2006;12(suppl 3):43-48.
住院费用占糖尿病治疗费用一半
2007年，糖尿病总费用为1740亿美元，直接医疗费用为1160亿， 其中最大的部分来自住院费用（约占50%） 2009年糖尿病成为住院的第二大原因，糖尿病作为第一诊断的患者占 住院患者的12% • N=688,000 例住院患者 340万住院日 • 平均住院时间：5.0天
患者日（%）
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
患者日（%）
32%
＞180
＞200
＞Biblioteka Baidu50
＞300
＞180
＞200
＞250
＞300
血糖水平（mg/dL）
血糖水平（mg/dL）
美国575家医院，2009年1月-2009年12月 大约共检测血糖4千9百万次（ICU 1千2百万次，非ICU 3千7百万次）
• 缺点
• 若患者过多则不能完全顾及 • 需要其他科室提出会诊需求：不是每 一次会诊需求都合适 • 治疗技能只被少数人掌握
• 关键成功点
• 全院对内分泌科会诊高血糖患者的重要性都能够很好地理解 • 要能够利用其他资源以管理众多患者
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医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳
会诊后第一天
15
9.79.26 14.7 13.8
会诊后第二天
血糖水平（mmol/L） 血糖水平（mmol/L）
会诊后第三天
15
对照组（n=62） 12.7 * 10.2 10 7.9 7.3 观察组（n=64） 8.9
血糖水平（mmol/L）
15
13.112.6 9.7 8.2 8 8
樊敏华，等. 护理学报. 2014;21(15):43-45.
医护一体化糖尿病专科管理团队：血糖控制更佳
12 10 8 6 4
空腹血糖 （mmol/L） * * *
16
14 12 10 8 6 4 2 0
*
餐后2小时血糖 （mmol/L） * **
12
10 8 6 4 2 0
小组成员参加培训后
在各自科室对全科护理人员进行相关培训
熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.
制定本科室健康教育计划
与血糖管理团队成立前相比， 非内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高
P=0.06
团队成立前 团队成立后
40% 35%
33.90% 27.30%
P=0.03
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
32.20% 23.10% 9.80% 4% 1.60% 0.60%
＞350 ＞400
非ICU
32.0% 患者日 5.7% 患者日 非ICU
23% 9.90% 4.10% 1.60% 0.60%
＞350 ＞400
32.2% 患者日 6.3% 患者日 ICU
达标率 （%）
30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%
23.20% 16.40%
空腹血糖达标率
餐后2小时血糖达标率
• 分别于血糖管理团队成立前和血糖管理团队成立1年后，在四川大学华西医院非内分泌代谢科抽取血糖异 常住院患者，其中成立前的患者数为410例，成立后的患者数为520例
熊真真等. 中国全科医学. 2015;18(4):443-445.
P=0.02
P=0.03
外科手术高血糖患者 CSII n=108 对照 n=108 • 27.8% MDI • 72.2% 常规胰岛素治疗
8
6 4 2 0
CSII 对照
拆线时间 （天）
术后住院时间 （天）
Ma D, et al. Diabetes Technol Ther. 2013;15(12):1010-8.
住院患者血糖的系统化管理
目录
• 为什么需要系统化的住院血糖管理 • 如何实现系统化的住院血糖管理 • 门冬胰岛素在住院患者系统化血糖管理中的优势
住院的高血糖患者分布在多个科室
外科 急诊 心内科
肾科（透 析）
高血糖
ICU
……
神经内科
住院患者血糖情况——高血糖普遍
ICU
高血糖 (BG >180 mg/dL) 低血糖 (BG <70 mg/dL)
障 碍
患者饮食量及时间的不规律
血糖管理的关注度不够
不知道如何调整胰岛素
住院时间短，不能充分实现血糖控制
http://inpatient.aace.com/successful-models-of-implementation. Last accessed 22 December 2015
AACE/ADA 的建议