急危重症护理学第十章1.ppt

病情评估与判断
3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级


Ⅰ度 安静时无呼吸困难，当活动或哭闹时出现轻度 的呼吸困难，可有轻度的吸气性喉喘鸣及胸廓周围 软组织凹陷 Ⅱ度 安静时有轻度呼吸困难，吸气性喉喘鸣及胸廓 周围软组织凹陷，活动或哭闹时加重，但不影响睡 眠和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏尚正常
病情评估与判断
病情评估与判断
（二）临床表现
1.呼吸形态改变 （1）呼吸频率：加快（＞24次/分）或者 减慢（＜10次/分） （2）呼吸深度：深大呼吸或者呼吸浅快 （3）呼吸节律：潮式呼吸或间断呼吸

病情评估与判断
（二）临床表现
2.主要症状与伴随症状 主要症状是呼吸困难、胸闷，伴随症状 可有胸痛、哮鸣音、发热、咯血、休克、 甚至神志障碍等。
（二）护理措施
8.自发性气胸的护理


（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断逸 出大量气体，呼吸困难症状未得到改善，应进 行开胸探查修补 （4）并发症的护理①复张后肺水肿：停止抽 气、半卧位、吸氧、使用利尿剂等②皮下气肿： 一般不需要处理，必要时可切开引流③纵隔气 肿：必要时锁骨上窝穿刺或切开减压

Ⅰ度、 Ⅱ度：主要针对病因治疗 Ⅲ度：严密观察呼吸变化、同时进行对症及 对因治疗 Ⅳ：立即行气管插管、气管切开、环甲膜穿 刺，应及时做好吸痰、吸氧、及其相关准备 工作
救治与护理

3.气道异物的护理
应尽早配合取出异物 、保持呼吸道通畅。可用Heimlich手法或经 内镜（喉镜、支气管镜、纤维支气管镜）去 除。难以取出可开胸手术。
救治与护理

6.严密观察患者病情变化 注意患者呼吸
、咳嗽及全身情况，病情恶化及时抢救


7.需要时做好经纤维支气管镜或喉镜取 异物的术前准备工作 8.心理护理 嘱患者安静，避免剧烈活动，
做好患者的解释和安慰工作
纤维支气管镜
第二节 循环系统急症
一、急性胸痛 二、急性心力衰竭 三、危险性心律失常

4.喉阻塞的护理
舌后坠：口（鼻）咽通气道 声门痉挛，或者喉头水肿：行气管插管、气管 切开、或者环甲膜穿刺术
救治与护理
5.大咯血窒息的紧急处理



①将患者取头低足高45°的俯卧位，轻 拍背部以利于引流 ②保证呼吸道通常，及时吸出口腔内的 血块 ③在解除呼吸道阻塞后遵医嘱给予吸氧 、呼吸兴奋剂，改善缺氧
肺毛细血管楔压


肺毛细血管楔压测量方法通常是应用气囊漂 浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位， 阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得 的压力即是肺动脉楔压（PCWP）。 肺动脉楔压能反映左房充盈压，可用作判断 左心功能。正常值6-12mmHg
心源性肺水肿与ARDS的鉴别
序号 1 2 鉴别标准 基础疾病 病程 急性心源性肺水肿 心血管疾病，糖尿病 突发多见 ARDS 感染、创伤等 进行性进展
3.气道阻塞引起窒息的严重程度分级


Ⅲ度 呼吸困难明显，喉喘鸣声较响亮，吸气性胸 廓周围组织凹陷显著，并出现缺氧症状，如烦躁不 安、不易入睡、不愿进食、脉搏细速 Ⅳ度 呼吸极度困难。患者坐立不安，手足乱动、 出冷汗、面色苍白或者发绀、心律不齐、脉搏细速 、昏迷、大小便失禁等。若不及时抢救，可导致呼 吸心跳骤停
病因与发病机制
3.主动脉夹层 主动脉夹层是指主动脉内的血液经内膜撕裂口流 入囊样变性的主动脉中层，形成夹层血肿，并随 血流压力的驱动，沿主动脉壁纵轴延伸剥离导致 严重的心血管急症。由于机械压迫、刺激和损伤 导致突发撕裂样的胸部疼痛
主动脉夹层
病情评估与判断

评估急性胸痛的患者的病情应该首先迅速评估 患者的生命体征，判断是否有危及生命的表现， 然后详细询问病史中疼痛的部位及放射、性质、 诱发因素、和影响疼痛的因素、伴发症状等，配 合体格检查和辅助检查，进行综合分析与判断。
④心电监护⑤采血标本
⑥取舒适体位⑦备好急救物品
⑧做好隔离措施
（二）护理措施
2.用药护理




（1）控制感染：应用广谱抗生素 （2）解痉、平喘：①β2受体激动剂②茶碱类 ③糖皮质激素 ④肾上腺素 （3）维持呼吸：呼吸兴奋剂 （4）维持血压：遵医嘱应用血管活性药物治疗心力衰 竭、休克等，维持体循环和肺循环稳定。 （5）止痛：应用止痛药物 （6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代酸，应用碳酸氢 钠

4.急性肺血栓肺栓塞病情危险程度
①低危险肺血栓栓塞症：血压正常，无心功能不全 ②次大块肺血栓栓塞症：血压正常，出现右心功能不全 ③大块肺血栓栓塞症：右心功能不全，伴低血压或者心源 性休克
（四）病情严重程度评估与判断

5.哮喘急性发作时病情严重分级 6.ARDS的诊断标准
①具有发病的高危因素 ②急性起病 ③顽固性低氧血症，常规方法给氧不能缓解 ④胸部X线双肺浸润影 ⑤肺毛细血管楔压≦18mmHg
第十章 常见各系统急症
常见系统急症
第一节 呼吸系统急症
第二节 循环系统急症 第三节 消化系统急症 第四节 代谢系统急症 第五节 神经系统急症
第一节 呼吸系统急症

一、呼吸困难 二、窒息
一、呼吸困难

概念
呼吸困难是指患者主观上感到
“空气不足”、“呼吸费力”，客观上 表现为呼吸频率、深度、节律的异常， 严重时可出现端坐呼吸，发绀、辅助呼 吸肌参与呼吸运动。
（二）护理措施

9.心理护理 关注患者病情变化，给予
恰当心理护理

10.做好转运工作 急诊处理后需要手
术或住院的患者，应做好转运的准备。 根据病情，备好氧气、监护仪、简易呼 吸器、除颤仪等设备。
二、窒息

概念 窒息是指气流进入肺脏受阻或吸 入气缺氧导致的呼吸停止或衰竭。
病因与发病机制


机体的通气受限或吸入气体缺氧导致肺部气体 交换障碍，引起全身组织、器官缺氧进而导致 体内酸碱失衡、各脏器功能不全、衰竭而死亡。 原因有：①气道阻塞②低氧呼吸：CO中毒 ③接触氰化物
病因与发病机制

1.急性肺栓塞 各种栓子进入并阻塞
肺动脉系统引起的肺循环和呼吸功能障 碍为主要表现的一组疾病或临床综合征 的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 空气栓塞、羊水栓塞。
病因与发病机制

2.支气管哮喘 多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎性疾病。 3.急性呼吸窘迫综合征 由心源性以外的各 种肺内、肺外因素导致的急性、进行性呼 吸衰竭。
病情评估与判断


（二）临床表现


3.体征 主要通过观察胸廓外形以及呼吸肌活动情况， 有无“三凹征”和颈静脉充盈、叩诊胸廓和听诊呼吸音。 肺栓塞 颈静脉充盈、肺部湿啰音及哮鸣音，肺动脉瓣 第二心音亢进 支气管哮喘 吸气性三凹征、呼气相哮鸣音 COPD 桶状胸、叩诊过清音 气胸 患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消 失
3
4 5 6 7
呼吸困难
体征 X线胸片 低氧血症 治疗反应
相对较轻，不能平卧
双下肺湿啰音
较重，能平卧
湿啰音，不固定
弥漫性改变，病变性对均 早起无改变或肺纹理增多， 匀 中晚期可有渗出影 较轻，吸氧后明显改善 对强心、利尿、扩血管等 治疗反应明显 常规吸氧改善不良 对强心、利尿、扩血管治 疗反应差
8
PCWP
升高
正常
救治与护理 （一）救治原则
保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或） 二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为基 础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终 改善呼吸困难取决于病因治疗。
（二）护理措施
1.即刻护理措施

①保持呼吸道通畅 ②氧疗：CO2潴留需低流量吸氧 ③建立静脉通路，保证及时给药


病情评估与判断

1.气道阻塞的原因判断 通过病史、血气分析、
胸部X线、纤维支气管镜等方法判断原因

2.临床表现 表现为吸气性呼吸困难，出现“四凹
征”，起到阻塞可分为两类 （1）气道不完全阻塞：患者张口瞪目，有咳嗽、喘 气或咳嗽微弱无力，呼吸困难烦躁不安。皮肤、黏 膜、甲床、面色青紫、发绀 （2）气道完全阻塞：面色灰暗青紫，不能说话及呼 吸，很快失去知觉，陷入呼吸停止状态
（二）护理措施
7.慢性阻塞性肺疾病急性发作护理

在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛 支气管平滑肌等治疗措施的基础上，协助患 者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸 道通畅。
（二）护理措施
8.自发性气胸的护理

（1）迅速排气减压 抽气不超过1000ml/次 （2）胸腔闭式引流 注意事项
①搬动患者时应夹闭引流管，并妥善固定 ②更换引流装置时，需夹闭引流管 ③注意观察引流是否通畅，以及穿刺口有无渗血 ④鼓励患者咳嗽，深呼吸，促进胸腔内气体的排出

一、急性胸痛
概述


胸痛是主观感觉胸部刺痛、锐痛、闷痛或压 迫感，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是 急诊科常见的症状之一。 急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现 ，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺 栓塞等。
病因与发病机制


1.急性冠脉综合征 急性胸痛最常见的原因 ，一组以急性心肌缺血为共同特征的疾病， 包括不稳定心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 和ST段抬高型心肌梗死。 2.急性肺栓塞 引起的胸痛与低氧血症、冠 状动脉血流减少、肺动脉高压时的机械扩张 和波及壁层胸膜有关。
（二）护理措施
4.肺栓塞的护理 除上述护理以外，还应给予


如下护理： （1）镇静：绝对卧床休息、保持安静，以防 其他栓子脱落。 （2）胸痛护理：注意观察胸痛部位、诱发因 素、严重程度，必要时遵医嘱应用止痛药物。
（二）护理措施
4.肺栓塞的护理
来自百度文库
（3）溶栓治疗的护理 ①保证静脉通路通畅 ②用药护理：密切观察患者有无出血倾向（牙龈、皮肤黏 膜、穿刺部位）、脑出血症状（头痛、头晕、恶心、呕 吐）。穿刺使用小针头，结束后充分压迫 ③溶栓后护理：遵医嘱复查血凝、动脉血气、描记心电图， 判断溶栓效果 （4）其他处理：必要时做好外科手术和介入手术的准备
疗效，鉴别呼吸困难的原因，诊断病变部位、评估肺功能 对手术的耐受力或劳动强度耐受力及对危重病人的监护等 方面有重要的指导意义。
峰速仪
（四）病情严重程度评估与判断

1.讲话方式 一口气不间断说话的长度 2.体位 体位可以提示呼吸困难程度 3.气胸威胁生命的征象 张力性气胸、气管移位、低
血压、急剧的呼吸困难

病因与发病机制


4.慢性阻塞性肺疾病 一组以气流受限 为特征的肺部疾病，气流受限呈不可逆 的进行性发展。 5.自发性气胸 无创伤或医院性损伤因素 而自行发生的气胸，胸膜腔压力升高， 出现肺不张，通气功能严重受损，引起 严重的呼吸困难。
病情评估与判断
（一）病史



1.询问病史 2.起病缓急和时间 3.诱发因素 接触过敏源、上呼吸道感染、 运动、冷刺激、有深静脉血栓、过度用 力或屏气用力等
（二）护理措施
3.病情观察
（1）监测生命体征和呼吸功能： ①监测心率、心律、血压变化②观察呼吸频 率、深度和节律的改变，监测血样饱和度 （2）观察氧疗效果：呼吸困难缓解、心率 减慢、发绀减轻，表示氧疗有效。如果意识 障碍加深或呼吸过于表浅、缓慢，可能是 CO2潴留。注意及时复查动脉血气分析。

救治与护理
（一）救治原则

保持气道通畅是关键，其次是采取病因治疗
救治与护理
（一）护理措施
1.即刻护理措施
①迅速解除窒息因素，保持呼吸道通畅 ②给与高流量吸氧 ③保证静脉通路通畅，遵医嘱给予药物治疗 ④监测生命体征 ⑤备好抢救物品
救治与护理
2.根据窒息的严重程度，配合给予相应的 救治与护理

三凹征
（三）辅助检查
1.血样饱和度 2.动脉血气分析 3.X线及CT 4.心电图 5.血常规 6.特殊检查 ①肺动脉造影②肺功能检查③支气管激发试 验或运动试验、支气管舒张试验、峰值呼 气流速
肺功能检查
肺功能检查包括通气 功能、换气功能、呼 吸调节功能及肺循环 功能等，对于早期检 出肺、气道病变，评 估疾病的病情严重程 度及预后，评定药物 或其它治疗方法的
（二）护理措施
5.支气管哮喘急性发作的护理



（1）缓解气道阻塞：应用药物解除气管 痉挛，黏液痰栓可行纤维支气管镜 （2）给予氧气吸入 并发呼吸衰竭可给 予无创通气或有创机械通气 （3）维持水、电解质与酸碱平衡 遵医 嘱给予补液
（二）护理措施
6.急性呼吸窘迫综合征的护理



（1）氧疗护理：轻症可用面罩吸氧（50%）， 多数需要机械通气。 （2）控制液体量：维持负平衡，减轻肺水肿 （3）积极配合治疗原发疾病 控制感染、 固定骨折、抗休克等 （4）营养支持：机体处于高代谢状态，遵医 嘱补充足够营养